変形性膝関節症の臨床アルゴリズム

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変形性膝関節症 理学療法の Key Point は何か？

1）医師に確認する Key Point

①関節水腫
関節水腫は内側広筋の萎縮や可動域制限，固有感覚の低下を引き起こす。水腫量によっては関節穿刺が必要となるため，医師に相談する。また，すでに関節穿刺を行った症例では，どの程度の期間で水腫がどのくらい戻るのか，穿刺によって改善傾向にあるのかを把握する必要がある。特に頻回に水腫が溜まる症例では，滑膜の増生程度を評価しておく。

また，穿刺できた場合には，色調や粘性から関節内で起きていることを把握するため，その性状なども確認する。特に骨髄病変が存在する場合には，急速に悪化することがあり，免荷や専門的な治療が必要になる。MRI検査が必要になるため，骨髄病変を疑う所見がある場合には，医師との情報共有が欠かせない。

②内側半月逸脱（MME）
MMEの整復困難な症例では，軟骨損傷が進行する可能性がある．特に膝屈曲位でのMMEが存在する症例では，MMPRTが存在する可能性がある ^16）。そのため，MMEの改善が得られにくい症例についても医師と情報を共有し，MRI検査を検討する可能性がある。

2）画像評価の Key Point

①関節水腫図8-8
関節水腫の有無をみるFirst choiceはエコー評価である。膝蓋骨の1 cm近位部で，大腿の長軸に合わせて膝蓋上囊の低エコー領域の距離を計測する。その際，最も腫れている部分には個人差を認める。わずかに内側↔外側にトランスデューサーをずらして，最も水腫のある部分を計測するとよい。正常では，膝蓋上囊に低エコー領域は認められない。低エコー領域が2 mm以上あれば「関節水腫あり」と評価する。

また，滑膜の増生は膝蓋骨の内側・外側で生じることが多い。そのため，膝蓋骨内側・外側で滑膜増生像（高エコー領域）を確認し，関節内に対する滑膜増生の割合を算出して，治療効果を確認する。

3）理学療法評価の Key Point

①膝関節の伸展制限因子の同定

伸展制限の原因となる構造を同定することで，より効果的な理学療法を実施できる。

・半膜様筋，腓腹筋内側頭，大腿二頭筋，腓腹筋外側頭の圧痛の評価

これらの筋はいずれも膝関節後面の関節包に隣接するため，周囲の疎性結合組織が硬くなると関節包を含めた拘縮へと進行する図8-14。

圧痛のほかに，膝関節の伸展可動域を股関節屈曲位で評価することで半膜様筋や大腿二頭筋の影響を，足関節背屈位で評価することで腓腹筋内・外側頭の影響を検討できる。

・坐骨神経の評価

坐骨神経（脛骨神経と総腓骨神経）は先述した4筋と関節包の間を走行し，関節包の後面から外側に分布する。そのため，直接的に神経の滑走性が制限されていると，関節包性拘縮がある場合に疼痛を感じる要因となる。そこで，坐骨神経の滑走テストを，脛骨神経成分図8-15aと総腓骨神経成分図8-15bに分けて行う。

 

参考文献

第3回へ続く