パブコメ250件が映す懸念とQ&A拡充

2014年に公表された旧指針から10年余を経て策定された「救急・集中治療における生命維持治療の終了/差し控えに関する4学会合同ガイドライン」^1）では，多職種での意思決定と治療終了後の緩和ケア継続が明確化された。日本救急医学会にて「救急医療における終末期医療のあり方に関する委員会」の委員長を務め，本ガイドラインの作成委員としても参画した舩越氏は，パブリックコメントが250件に上ったことを共有。「本人の意思・価値観を中心に据える」本編の骨子は維持しつつ，Q&Aを18問から80問へ拡充した経緯を報告した。主な論点とQ&Aでの対応は以下の通りである。

●治療の「終了」と「差し控え」の異同
患者にとっての最善という視点から「終了」と「差し控え」は倫理的に同等であるとしつつ，実施中の治療をやめることに伴う家族や医療スタッフの心理的負担への配慮を明記（Q33）。

●社会的・経済的負担を理由とした治療終了への懸念
障がいや医療機器への依存，あるいは医療費や介護負担の軽減が治療終了の要件になるのではないかとの懸念に対し，資源や社会的負担を理由とする一方的な治療終了は正当化されないと明記し，本人の価値観と医学的状況に基づいて検討する姿勢を強調。

●救急外来での短時間の関与による判断や意思決定の拙速化への懸念
平時の生活やこれまでの物語（ナラティブ），在宅医療・福祉の状況を共有しながらゴールを見据えた治療方針を検討することとし，医療者や家族だけで一方的に決めず，多職種および患者・家族との共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）を徹底すると回答。

●臓器提供目的の治療中止や法的責任への懸念
治療方針の判断と臓器提供は明確に区別されると規定し，海外の運用の推奨に見えかねない心停止後の臓器提供に関する本文の文言については，対象患者を明確化する形で修正を検討・反映。また，法律の専門家を交えて法的論点を独立した章で整理し，指針の適切なプロセスに則れば同意殺人罪や自殺幇助罪には該当せず（Q52），通常は警察介入の対象にもならない（Q53）との見解を記載。

●小児への適用と配慮
小児ガイドラインとの整合性を図り，意思表明や価値判断が難しい年齢層では「子どもの最善の利益」を考慮することや，成人とは異なる小児緩和ケアの配慮事項を追加（Q67～69）。

舩越氏は，ガイドライン発刊後の課題は第一線の臨床現場でいかに運用していくかにあると指摘し，今後は教育や事例集の作成，現場が抱える困難や残された懸念を吸い上げる運用の振り返りが必要になると語った。

「治療のゴール」への転換とTLT導入の意義

旧ガイドラインとの対比を行ったのは，日本救急医学会よりガイドライン作成のコアメンバーとして参画した渥美生弘氏（浜松医科大学）だ。旧ガイドラインでは終末期を4つの類型で例示した一方，新ガイドラインではあえて終末期を定義せず，「患者にとっての利益・負担，治療・ケアのゴール」に基づいて検討するプロセスを重視することを強調。予後が不確実な救急場面で一定期間積極的な治療を行い，再評価で患者の負担にしかならないと判断する場合は終了も選択肢の一つとするTime-Limited Trial（TLT）の意義について紹介した上で，「中止の選択肢があるからこそ積極的治療を開始できる」と述べた。

ソフトローの位置付けと生命維持治療終了の倫理的解釈

本ガイドラインは， 法に準ずる規範（ソフトロー）とされている厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」^2）に準拠した臨床倫理ガイドラインである。こう解説したのは，倫理的側面で作成委員として参画した会田薫子氏（東京大学）。成人の意思が不明な場合，家族は推定意思を伝えるか「患者に代わる者」として対話する立場であり，その意思は「代理決定」ではないと釘を刺し，どのような場合であっても意思決定支援プロセスにおいて適切に記録することが重要とした上で，生命維持治療の終了/差し控えに関する倫理的誤解をひもといた。具体的には，本人の生き方や意向を重んじる「尊厳」の視点から，益より負担が大きい治療の終了は患者を見捨てることではなく「死のプロセスを引き延ばさないこと」であると整理し，苦痛緩和を目的とした投薬で間接的に死期が早まり得ることは，死を意図する安楽死とは明確に区別されると説いた。

治療開始時から並行する基本的緩和ケア

ガイドライン作成委員であり，救急医と在宅医を兼務する立場から登壇した井上淑恵氏（悠翔会在宅クリニック品川）は，緩和ケアは「治療からの撤退」ではなく，救命治療と並行して早期から提供すべき基本的な医療で，全ての医療者が行うものであると強調した。基本的緩和ケアの柱として，症状緩和，意思決定支援，家族ケアを含む社会的調整の3つを挙げ，包括的アセスメントや臨床倫理の多角的検討，SDMの重要性を解説。さらにSDMを支えるコミュニケーションスキル（NURSE，SPIKES，REMAP）を紹介し，「患者の言葉の背景にある価値観を掘り下げ，患者・家族等と医療チームで共有することが重要だ」と述べ，成書や研修でのコミュニケーションスキルの研鑽を呼びかけた。

参考文献
1）日本集中治療医学会，日本救急医学会，日本循環器学会，日本緩和医療学会．救急・集中治療における生命維持治療の終了／差し控えに関する4学会合同ガイドライン．2026．
2）厚労省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン．2018．