「結局，糖尿病にはどの薬を使えばいいの？」「この薬とこの薬を使ってもうまく効かなくて，次は何を使えばいいの？」

　筆者が非専門医の先生からよく聞かれる質問です。ただ，実際にはなかなか一言では答えられません。HbA1c，体重，年齢，腎機能，合併症など，カルテの表面からわかる情報だけでは，「この薬が正解です」と言い切れないことが多いからです。

　他の疾患のように，糖尿病治療薬も「まずはこれ，次にこれ」とわかりやすいフローチャートにできればよいのですが，おそらく数々の先人たちが同じことを考え，悩み，最終的に教科書には「病態に応じた薬剤を選択する」という何ともモヤモヤする表現に落ち着いたのだと思います。

　「糖尿病の病態」と言えば，インスリン抵抗性やインスリン分泌能を想像する方も多いでしょう。本当は「HOMA-IRが○○以上ならこの薬」「血清Cペプチドが○○未満ならこの薬」のように決められたらいいのですが，これらはあくまで目安の1つであり，フローチャートに落とし込むことはできません。「インスリン抵抗性」「インスリン分泌能」を構成する要素があまりに多すぎるからです（図1）。

　糖尿病に関するガイドラインは国内外に多数あるものの，あくまでガイドラインは「この順番で薬を出せばよい」という答えではなく，「何を見落としてはいけないか」を整理するための道具として読むほうが腑に落ちる気がします。慢性腎臓病（CKD）や心不全があればSGLT2阻害薬を考える。肥満が強ければGLP-1受容体作動薬やGIP/GLP-1受容体作動薬を考える。高齢で低血糖を避けたいなら，無理に強い薬で攻めすぎない。こうした大きな方向性を押さえたうえで，目の前の患者さんに合わせて調整していく，という使い方です。

　今回は，日本のガイドラインと海外のガイドラインを見比べながら，糖尿病治療薬を選ぶときの考え方を整理してみたいと思います。

2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズムを読み解く

　日本糖尿病学会が作成した『糖尿病診療ガイドライン2024』^1）では，薬剤ごとの特徴や注意点，日本人のデータを元にしたエビデンスなどが丁寧に整理されていますが，実際の外来で「どの薬を使うのか」という問いには答えてくれません。それに対して臨床現場でよく参照されるのが，同学会の「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」^2）です（参照）。

　このアルゴリズムは多くの薬剤が横並びになっており，一見すると「結局どれを選べばいいのかわかりにくい」と感じるかもしれません。実際，非肥満に対してはDPP-4阻害薬，ビグアナイド薬，α-グルコシダーゼ阻害薬，SGLT2阻害薬，GLP-1受容体作動薬，イメグリミンなどが並び，肥満に対してはビグアナイド薬，SGLT2阻害薬，GLP-1受容体作動薬などが選択肢として示されています。

　しかし，これを臨床における「考える順番」としてとらえるとどうでしょうか（図2）。まずはインスリンが必要な状態（空腹時血糖値≧250 mg/dL，随時血糖値≧350 mg/dL，高血糖症状，体重減少，やせ型など）^3）を見逃さない。次に，どの程度のHbA1cをめざすのかを決める（基本はHbA1c＜7％，治療強化が難しければ＜8％，若年・発症早期であれば＜6％など）。そのうえで，肥満があるのか，インスリン分泌不全が主体なのか，腎機能低下や低血糖リスクはないかを確認する。さらに，慢性腎臓病，心不全，心血管疾患があれば，血糖を下げるだけでなく，将来の合併症を減らす効果も考慮する，という一連の流れを経て薬剤を選択する過程がわかりやすく落とし込まれています。

　したがって本アルゴリズムは薬剤の優先順位表として読んでしまうとモヤモヤしますが，薬剤選択に向けた思考のフローチャートとしては，わりと実臨床的と言えます。一方で，CKD，動脈硬化性心血管疾患（ASCVD），心不全など，合併症を予防するためには「どの薬を優先すべきか」をもう少しはっきり示してほしい場面もあります。

海外の主流ガイドラインは“合併症ファースト”

　海外で最も参照されるガイドラインの1つが，米国糖尿病学会（ADA）の“Standards of Care in Diabetes”です^4）。毎年更新され，世界中の臨床試験の結果が整理・反映されているため，国際的エビデンスの総集編として強力です。ADAの特徴をひと言で表すと，かなり明確な「合併症ファースト」です。

　ADAでは，薬を選ぶ前に，まずASCVD，心不全，CKDがあるか，あるいはそのリスクが高いかを確認します。具体的には，心不全があれば駆出率にかかわらずSGLT2阻害薬を優先します。CKDでは，eGFR低下やアルブミン尿を手がかりに，腎保護や心血管イベント抑制を期待してSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬を考えます。ASCVDの既往，あるいは高リスクの場合でも，GLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬が前面に出てきます。さらに近年は，肥満だけでなくMASLD/MASHへの影響も薬剤選択の視点に入っており，GLP-1受容体作動薬，GIP/GLP-1受容体作動薬，ピオグリタゾンなどが選択肢として挙がります。

　一方で，ADAも決して「エビデンスの強い薬を機械的に使いなさい」と言っているわけではありません。薬剤選択では，心・腎・肝・体重への影響に加えて，低血糖リスク，注射や服薬回数などの治療負担，金銭的コスト，副作用と忍容性，そして本人の希望を並列に考えることが強調されています。また，HbA1cが目標よりかなり高い場合には最初から2剤以上を考える，高度高血糖や症状があればインスリンも選択肢に入れる，一方で緊急性が高くなければインスリンより先にGLP-1受容体作動薬などを考える，といった流れも示されています。

日本の外来の実情を踏まえた海外ガイドラインの解釈

　ADAのガイドラインは，国際的エビデンスを整理した資料として頻繁に引用されますし，実際，CKD，ASCVD，心不全を合併する患者さんでは大変参考になります。特に「HbA1cの高さに応じて薬を選ぶ」のではなく，「この患者さんで将来起こりやすいイベントをどう減らすか」から薬を選ぶ視点は重要です。ただし，海外の大規模臨床試験は平均BMIが30を超えるような集団を対象にしていることが多く，肥満を伴う2型糖尿病，インスリン抵抗性が強い患者，心血管・腎リスクの高い患者を強く意識した診療環境があります。そのため，ADAの考え方を「世界標準」ととらえるより，「肥満2型糖尿病や心腎ハイリスク例でのエビデンスの集約」として読むほうが，臨床における解釈としては合っている気がします。

　一方，日本の外来では，肥満がない方，高齢で低血糖やフレイルを避けたい患者さん，費用や注射への抵抗感が治療継続に大きく影響する患者さんにも多く出会います。また，糖尿病診療で避けたいものは，心・腎イベントだけではありません。網膜症や神経障害を進ませないこと，低血糖を避けること，体重や筋肉量を落としすぎないこと，食事や生活の楽しみを保つこと，薬を無理なく続けられることも，外来では大事なアウトカムです。

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　次回は各薬剤の特徴を整理しながら，実際の外来で「結局どの薬を使うのか」を考えてみたいと思います。

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参考文献

1）日本糖尿病学会. 糖尿病診療ガイドライン2024. 南江堂： 2024.
2）日本糖尿病学会コンセンサスステートメント策定に関する委員会. 2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）. 糖尿病. 2023；66（10）： 715-33.
3）日本糖尿病学会. 糖尿病治療ガイド2024. 文光堂；2024.
4）Diabetes Care. 2026［PMID：41358900］