全然わからないんですが，うし先生，何か隠していません？　えぇーい，こうなりゃ❹もう少し問診を追加します！

心筋炎でも炎症がactiveでなければ❶免疫抑制療法はしないですし，この肺病変でいきなり❷外科的肺生検はないと思います．❸心筋症として薬物療法を追加するか悩みますが，状態が良ければいったん❺外来フォローにするかもしれません．

ぺん先生の言うように，❶免疫抑制療法や❷外科的生検はちょっと考えにくいよね．そしたら解説に入るよ！　実はオレも「何かおかしい」と思ったので，❹改めて問診を追加することにしました（正確には，担当の研修医の先生が聴取してくれました）．すると，自殺目的に前日にナファゾリン含有の外用消毒薬80mL×3を服用していたことが判明しました．

うし先生，やっぱり隠してましたね！　って，薬物じゃないのか……．

そこが盲点だったんだよね．その後の経過は大変良好で，心電図でのQT時間もみるみる改善し（図5），CTで見られていたスリガラス影も消失しました（図6）．心筋障害はナファゾリンによる中毒性の心筋障害だったんだね．

図5　心電図の経過
 

図6　胸部CTの経過
a：第1病日，b：第9病日

最終診断
ナファゾリン中毒 ⇒ 意識障害，非心原性肺水腫，中毒性の心筋障害 ⇒ QT延長 ⇒ NSVT

解説

　ナファゾリンとは，イミダゾリン系に分類される薬剤で，末梢交感神経α1/α2受容体刺激により血管平滑筋を収縮します．点眼や点鼻，家庭用外用殺菌消毒薬などに配合されており，以前は「マキロン ^®」にも配合されていました．外用殺菌消毒薬として使用されているのが主に日本だけなので，海外での中毒の報告は少ないです^1-3）．ナファゾリンを服用し，中毒になると多彩な症状が出現します．末梢交感神経α₁/α₂受容体刺激や中枢神経刺激を介して，血圧変動や意識障害，呼吸抑制，肺水腫，チアノーゼ，徐脈などを引き起こします^4,5）．

　本症例のように，ナファゾリンによる一過性心機能障害^6）並びにQT延長^7）を報告したのはそれぞれ1例のみしか確認できませんでした．また，心筋生検を施行したのは本症例が最初でした^8）．推測の域は超えませんが，細胞障害性の高いナファゾリンが心筋に直接障害を来すと，中毒性心筋炎と同様の病態を呈し，収縮機能障害とそれによるQT延長を生じた一方で，非障害領域の代償が働いたことにより左室収縮機能が改善したものと考えました

本症例の振り返り
1．いかに中毒を疑うか？
　搬送時の様子と既往歴から，薬物過量内服の有無は聴取しましたが，その他の薬液の服用は聴取していませんでした．このように様々な薬剤による中毒症状を総称して「トキシドローム」と呼びますが，本症例は循環器内科が窓口となった珍しいトキシドロームの症例でした．もちろんナファゾリン中毒の臨床症状を詳細に覚える必要はありませんが，本症例を振り返り，通常の心不全や肺炎では説明がつかない病態であることを，初期対応の時点で理解できると良いでしょう．そんなとき，いちばん大事なのはやはり問診です．

2．肺炎/心不全の鑑別には右心カテーテルが有効
　実臨床では肺炎か心不全かの区別がつかないことも多々経験します．そのような際，心エコー検査や精密画像検査の所見を参考にしたり，あるいは利尿薬や抗菌薬による診断的治療を行ったりすることもあるでしょう．しかし，肺うっ血（左心不全）かどうかを判断するのであれば，右心カテーテル検査における肺動脈楔入圧の評価が非常に有効です．もちろん侵襲を伴う検査であり，繰り返し行うことは難しいですが，侵襲度としてはCVカテーテルと同程度でもあるため，必要なときには右心カテーテル検査をためらわないことも重要です．

うし先生からのTake Home Message

● 非典型的な症例こそ病歴聴取を大事にしよう！
● 肺炎か心不全か悩んだら，右心カテーテルは有効な診断ツール！

※この症例は文献8をもとに作成しており，図1，5は文献8からの転載です．

文献
1）黒木由美子，他．塩酸ナファゾリン含有外皮用薬による中毒．月刊薬事 35：1223-1226，1993
2）小林良太，他．ナファゾリン含有外用殺菌消毒薬（マキロン^®）．救急医学 25：229-230，2001
3）Stamer UM, et al. Prolonged awakening and pulmonary edema after general anesthesia and naphazoline application in an infant. Anesth Analg 93：1162-1164, 2001
4）Higgins GL 3rd, et al . Pediatric poisoning from over-the-counter imidazoline- containing products. Ann Emerg Med 20：655-658, 1991
5）島田祐子，他．ナファゾリン含有外用殺菌消毒薬による成人の中毒事例．中毒研究 16：375-378，2003
6）山口充，他．ナファゾリン含有殺菌消毒薬中毒による肺水腫の1例．日救急医会誌 22：291-296，2011
7）中島幹男，他．ナファゾリン含有外用殺菌消毒薬服用により急速に肺水腫に陥った1例．救急医学 31：733-735，2007
8）Uehara H, et al. Naphazoline intoxication with transient QT prolongation and acute myocardial injury. J Cardiol Cases 29：11-14, 2023