翌日の血液検査と意識レベル低下がヒントですね．❶敗血症性心筋症ではないと思います．あとは4分の1の確率ですね……．

コラコラ，実臨床では選択肢はないんだぞ！

❷ミトコンドリア心筋症は乳酸値上昇が特徴的なので，合致しますね．❸IEを疑うなら血液培養を追加？　❹甲状腺クリーゼなら甲状腺ホルモンですね．❺ビタミンB₁欠乏症は，そのまんまビタミンB₁と．う～ん，どれもあり得そう……．

はい，時間切れ～！　今回，オレが疑ったのは❹甲状腺クリーゼでした．

甲状腺！？　なんでですか？

後で詳しく解説するけど，この時点で甲状腺機能が未測定だったのと，甲状腺クリーゼでは発熱・頻脈・心不全・消化器症状をきたしやすいんだよね．

ほかの選択肢はどうなのでしょう？

❷ミトコンドリア心筋症は慢性疾患だから急性の発熱とは関係ないし，胸腹部造影CT（図3）で熱源や塞栓症が見当たらなかったから❸IEも飛躍しすぎだよね．この時点で❺ビタミンB1欠乏症を疑うエピソードもないし．

でも，本当に❹甲状腺クリーゼだったんですか？

うん，翌朝に測定した甲状腺刺激ホルモン（TSH）は基準値以下，FT₄とFT₃は異常高値でした．追加で測定したTSH受容体抗体（TRAb）も高値です．また血液培養から大腸菌が検出されました．意識レベルが低下してきたため，甲状腺クリーゼと診断し，β遮断薬と無機ヨード，チアマゾールを開始し，ICUに入室しました．

最終診断
急性腎盂腎炎 ⇒ 大腸菌菌血症 ⇒ 未診断のバセドウ病の増悪 ⇒ 頻脈性AF＋甲状腺クリーゼ

解説

　甲状腺クリーゼとは，「甲状腺中毒症の原因となる未治療ないしコントロール不良の甲状腺基礎疾患が存在し，これに何らかの強いストレスが加わったときに，複数臓器が機能不全に陥った結果，生命の危機に直面した緊急治療を要する病態」と定義されています^4）．診断の必須項目は，甲状腺中毒症（FT₄もしくはFT₃高値）の存在で，症状として中枢神経症状，発熱，頻脈，心不全症状，消化器症状が挙げられています．この中でも中枢神経症状が重要と考えられていますが，それがなかったとしても甲状腺中毒症＋中枢神経症状以外の2項目が該当すれば疑い例になります．

　ここで注目すべきなのは，甲状腺機能が未測定の場合では，循環器診療で非常にcommonな頻脈性のAFとそれによる急性心不全があれば，最低でも疑い例に該当してしまうということです．実際の甲状腺クリーゼ症例ではそれだけで説明のつかない発熱や意識障害などを合併する場合が多いですが，少なくともはじめてのAFをみたときには早期に甲状腺機能を測定することが重要です．

本症例の振り返り
　今回は施設の状況によりTSH，甲状腺ホルモン値が院内測定可能でしたが，外注の場合には診断がさらに遅くなったでしょう．致死的なACSを除外しつつ，可及的早急に適切な診断と治療ができたと思います．
　
　ところで，本症例では未治療のバセドウ病（甲状腺クリーゼになりかけ）がありましたが，造影CTとCAGを行っています．バセドウ病がactiveなときにヨード造影剤を使用しても良いのでしょうか？　ヨードは甲状腺の栄養分ですが，実はその関係性は複雑です．バセドウ病治療ガイドライン ^5）では一部のバセドウ病治療に無機ヨードの使用も推奨され，またもともと日本人は日常的にヨードの摂取量が多いため，ヨード造影剤の影響が少ないとも推測されています^6），しかし一方で，ヨード造影剤は甲状腺クリーゼを発症するリスクになり得るともされています^4,6,7）．

　本症例の甲状腺クリーゼの直接的な誘因が菌血症（敗血症）であることは間違いなく，外来で施行した造影CTも入院後に施行したCAGも，そのときの選択としては最善だったと考えます．しかし，「念のため」「～を除外したいため」に使用したヨード造影剤で甲状腺中毒症の増悪を助長する可能性も否めません．循環器診療をする上で，このような全身状態を常に意識することが大切です．

うし先生からのTake Home Message

● はじめてのAFを見つけたら，一度は甲状腺機能を確認しよう！
● 頻脈性AF合併の急性心不全をみたら，甲状腺クリーゼを除外しよう！

文献
1）日本版敗血症診療ガイドライン2020特別委員会．日本版敗血症診療ガイドライン2020．日集中治療医誌 28（Suppl）：S1-411，2021
2）日本循環器学会．急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版），https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/11/JCS2018_kimura.pdf
3）Sgarbossa EB, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1（Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries）Investigators. N Engl J Med 334：481-487, 1996
4）日本甲状腺学会，他（編）．甲状腺クリーゼ診療ガイドライン2017，南江堂，2017
5）日本甲状腺学会（編）．バセドウ病治療ガイドライン2019，南江堂，2019
6） 綾井健太，他．甲状腺中毒症合併の急性冠症候群患者に対してヨード造影剤を使用し甲状腺クリーゼなく治療し得た1例．心臓 51：453-457，2019
7）Rhee CM, et al. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 172：153-159, 2012