前回に引き続き，救急外来における緊急気管挿管を考えていきます。挿管準備の「SOAP MD」（第8回，本紙第3586号参照）に絡めて，知っておく・選択肢として持っておくと役に立つ近年のトピックとコツを紙幅の許す限りでお伝えします。挿管の基本的な内容については成書をご参照ください。

吸引と酸素化を最大限効率化するには？

　喉頭展開した際に，吐物や血液だらけで全く視野が取れない事態は救急外来の気管挿管でしばしば直面する問題の一つです。吸痰時に普段使用する吸引カテーテルなどでは無力であり，挿管時に準備する吸引デバイスは「太さこそ正義」です。よく使用されるYankauer suctionカテーテル，海外ではさらに太いSDC（旧称 DuCanto）カテーテルなども使用され，とにかく太いものを準備しておくことが重要です。

　酸素化は薬剤投与前から行っておく必要があり，これをpreoxygenation（前酸素化）と呼びます。100％酸素を3分間投与，もしくは1分間・8回の深呼吸を行ってもらい，薬剤投与～挿管までの無呼吸時間をしのぐ準備をしておきます。このときに，バックバルブマスクを顔の前に浮かせたままでは十分な酸素投与ができないということは第7回で扱いました。使用するデバイスとしてはジャクソンリースやHFNC，また最近ではNPPVの有効性が複数の研究で示されています^{1, 2）}。NPPVでpreoxygenationを行う場合は，薬剤投与後に自発呼吸が不安定化・消失することを見越して，補助換気ではなく調節換気（PCVなど）を選択しておきます。

　また，挿管手技中，無呼吸の間も経鼻的に酸素投与を継続することによって酸素化を維持する方法をapneic oxygenationと呼びます（図1）^3）。HFNCをそのまま用いる方法や，鼻カニュラを15 L/分で流す方法などが提唱されています^4）。フロート式の酸素流量計であれば30～60 L/分近くまで流量を上げることも可能で，簡易的にHFNCのような状態を作ることもできます。超重症低酸素の患者の挿管では，ジャクソンリースもしくはNPPVでのpreoxygenationに並行して鼻カニュラでの酸素投与からそのままapneic oxygenationへ移行する方法を取ることが筆者は多いです。

薬剤選択，あなたはどうする？

　循環不安定な場合の鎮静薬を考えてみましょう。気管挿管時に使用する薬剤を表に挙げています。重症患者に対する気管挿管前後の有害事象を調査したINTUBE studyの2次解析では，プロポフォールが挿管後の高度循環不全と関連する因子であると報告されました^5）。効果発現までの時間が短く処置時の鎮静などで便利な薬ではありますが，循環不安定な症例で積極的に選ぶ薬ではないと言えます。

　また，近年のトピックとして，NMDA受容体拮抗薬であるケタミンは交感神経刺激作用を持つことから挿管前後での循環動態を悪化させにくいとされ，特に救急・集中治療領域での報告が増えてきています。しかしながら，直近の大規模研究を含め，確実にケタミンが安全，という結果は得られていません^6）。ケタミンは麻薬扱いであり部署内での管理上のハードルがあること，拮抗薬がないこと，分泌物が増えることなどの問題もあります。他，ミダゾラムも比較的循環を崩しにくい薬ですが，重症患者におけるデータに乏しいのが現状です。

　頑健な根拠が示された薬剤はないので，①各薬剤の特徴を踏まえ，個人だけではなく部署全体で使用に慣れた薬剤を選択する，②特にphysiologically difficultの要素（第8回参照）がある場合に循環不全は起こり得るものとして昇圧剤を含めた事前の投与を怠らない，の2点を踏まえた判断が重要だと私は考えています。また，救急外来での挿管終了後，筋弛緩は残っているが鎮静は切れている金縛り状態になってしまう患者さんも多いです。ERからの持続的な鎮痛・鎮静を忘れないようにしましょう。

喉頭鏡とスタイレット，成功率を上げるには？

　マッキントッシュ型などの直接喉頭鏡と，McGRATHなどのビデオ喉頭鏡のどちらが優れているかということに関して，手術室内外や対象患者などの条件を変えながら数多くの研究が行われてきました。多くの研究で，ビデオ喉頭鏡のほうが挿管の初回成功率が高いとの結果が得られており，救急外来では「使用できるならビデオ喉頭鏡」としても良いと考えます。

　ただし，口腔～喉頭の解剖を理解しながら挿管することは気道管理全般において重要で，その点において直接喉頭鏡には一定の価値があります。ビデオ喉頭鏡はもはや別のスキルと言って良いほどにその威力は凄まじいですが，喉頭展開が不十分でも挿管できてしまうデバイスであり，枕の調整や開口など解剖学的な視座がおろそかになっている場面をよく見かけます。またビデオ喉頭鏡は喉頭までの問題をスルーしてしまうため，異物の除去など直接観察下での処置が必要になる場面では直接喉頭鏡に軍配が上がることもあります。「直接喉頭鏡で勉強したことがビデオ喉頭鏡に生かせる」ことは往々にしてあり，シミュレータ含め，直接喉頭鏡の使用法に関しても熟知しておくことが挿管スキルを一段上げるポイントであると考えます。

　喉頭鏡のブレード選択に関して，体格が大きい患者さんにはついサイズ4を選んでしまいがちですが，近年の研究では喉頭鏡の種類，患者さんの身長にかかわらずサイズ3が優れているということが示されています^{7, 8）}。

　また気管チューブとあわせてスタイレットを使用することが初回成功率を上げるとの報告もありますが^9），その形はどう選択しているでしょうか？　大きく分けると先端だけ曲げるStraight-to-cuff型とブレードの湾曲に合わせるC型の2つがあり（図2），直接喉頭鏡ではstraight-to-cuff型，ビデオ喉頭鏡ではC型が良いとされることが多いです。C型では角度をつけすぎると声門通過後に気管前壁に衝突してしまうことがあり，過度な湾曲は控えつつ，枕の高さを上げて喉頭を相対的に背側に移動させる，などの工夫が有効なこともあります。

　気管挿管時に酸素化を悪化させることなく，初回成功率を高めるには約35～50回の挿管経験が必要であることが示唆されており^10），定期的なトレーニングが重要であると言えます。今回は紙幅の都合上扱いきれなかった声門上デバイスや気管支鏡下挿管，外科的気道確保のトレーニングなど含め，当院では年に数回のシミュレーションを行っています（写真）。

参考文献

1）Am J Respir Crit Care Med. 2006［PMID：16627862］
2）N Engl J Med. 2024［PMID：38869091］
3）Can J Anaesth. 2017［PMID：28050802］
4）Ann Emerg Med. 2016［PMID：26747218］
5）Am J Respir Crit Care Med. 2022［PMID：35536310］
6）N Engl J Med. 2026［PMID：41369227］
7）Crit Care Explor. 2023［PMID：36895888］
8）J Pers Med. 2024［PMID：38392642］
9）Intensive Care Med. 2021［PMID：34032882］
10）Ann Emerg Med. 2026［PMID：40848028］