井部　お集まりくださりありがとうございます。日頃から連載「看護のアジェンダ」（以下，「アジェンダ」）をご愛読いただき，連載内でも登場していただいたことのある佐々木さんと矢野さんと共に，本日は議論をしたいと思います。

知らず知らずのうちに染まる「現場の常識」に抗う

佐々木　収録に当たって「アジェンダ」を読み返しました。私の一番好きな展開は，患者さんや看護師のあるある事例が共有された後で，文献に基づきながら考察をしていくパターンです。単なる事例紹介にとどまらず，文献による考察で議論に深みが出てくるのが，「アジェンダ」の面白いところと言えます。

　特に印象深いのは，キャリア論に一石を投じた第122回「キャリアははしご（ラダー）ではなくジャングルジム？！」（本紙3114号）です。当時その内容に強く影響を受けて，自身のキャリアを見直すきっかけとなりました。こうして影響を受けたのは私だけではないはず。掲載当時から約10年が経過し私自身の立場も変わり，今改めて読み返してみると，別の角度での気づきを得られる機会ともなりました。井部さんの文章は，なぜこんなにも人々に元気や勇気を与えてくれるのか。読み返しながら「その魅力は何なのだろう」と考えていました。

矢野　私の「アジェンダ」との出会いは，認知症患者への入浴介助について記された論文を紹介しながら，高齢者へのかかわり方に対して問題提起がなされた第18回「入浴を介助するナースへ」（本紙2688号）です。この回だけでなく，連載を通じて井部さんが看護の原点に立ち返って問題提起する内容を読んで，「井部さんも臨床現場では当たり前とされているケアに対して同じような疑問を持っている」とわかったことは，私にとって衝撃であり，エールとなりました。そうした問題提起の中には，自分も違和感を抱いていなかった事項が含まれていることもあり，知らず知らずのうちに現場の見方に染まっていたのかもしれません。もっと患者さん目線で日々のケアに当たるべきだと，その都度省みました。

佐々木　患者さんの視点を優先することに異論のある方はいないと思いますが，働いていると医療者側の視点が優先されている場合も多いです。「アジェンダ」を読むたびに，「やっぱり患者さんの視点を意識すべきだよね」と何度も引き戻されます。実際，「アジェンダ」に影響を受けて，院内の体制を変更したこともあります。

井部　どのような事例でしょうか。

佐々木　当院では，訪問看護への出向事業をきっかけに，一部の病棟で訪問看護師に退院支援カンファレンスへ毎週参加してもらうようになりました。すると，転院調整がスムーズになったことはもちろん，「どうすれば自宅で生活できるかを検討すれば，ほとんどの患者さんが在宅復帰できますよ」という訪問看護師の一言で，立位ができなければ帰宅は困難ととらえていた多くの病棟看護師のマインドに変化が見られるようになったのです。

井部　「意思決定支援」として立派なことを掲げている施設は多いものの，実際にカンファレンスに同席してみると，全く実現できていない施設は少なくありません。訪問看護師の参加をシステムとして体制に組み込んだ佐々木さんの手腕は素晴らしいです。

佐々木　訪問看護師の一言によって病棟看護師の目の色が変わった瞬間を今でも覚えています。「この先どうしたいですか？」と患者さんの意思を聞き，ケアプランへ反映するように院内のマインドが変化をしていきました。看護の本質に立ち返る良い契機になりましたね。

「アジェンダ」を起点に思考発話する面白さ

矢野　先日，本学2年次の看護学概論の授業で，手術をした男児の父親の語りを通じて医療者の日常と患者の非日常のすれ違いが論じられた第181回「息子の手術と父親の経験」（本紙3356号）を取り上げました。「どんな医療を求めていたのかを当事者の視点に立って考えてみよう」と学生に投げかけてみたところ，ある学生が「筆者は父親の語りを参考に書いているけれども，息子の考え全てを父親が把握できていない可能性があるのではないか」と指摘したのです。確かにその通りかもしれないと思い，同回で描写されていた「ストレッチャーに正座したまま微動だにしなかった」「飲食禁止となる直前にほとんど水を飲まなかった」という男児の様子をピックアップし，これらは彼からのどのようなメッセージだったのだろうかと議論を深めていきました。

井部　それは貴重な視点ですね。この回の元となるエピソードを伺った当時の私は，息子自身がどう感じていたのかまでには思い至らなかったですから。

矢野　父親の声が全てだと思ってしまいますよね。でもその学生は，「筆者はわかっているように書いているが，子どもの声を聞いていないじゃないか」と批判的に読み取ったのです。当該の回が伝えようとしたであろう内容とは少し違った切り口で，当事者のひとりは子どもであり，その行動から理解できることは何か，どうしてほしかったのかという視点に議論が広がっていく様子を目の当たりにし，クラス全体で思考発話する面白さを改めて感じました。

井部　思考発話において引用されるタナーの理論の背景には「Thinking like a nurse（看護師のように考える）」という考えがあります。私はその考えに少し抵抗があるのです。以前，緩和ケア病棟に学生を連れて行った際，死の場面に直面して葛藤を処理できず気分を悪くした学生がおり，全ての物事を看護師として考えることには限界があるのではないかと思うようになりました。看護師として考えなければならない場面があることも確かですが，その時々によって「看護師のように考える」だけでなく，「当事者のように考える」といった切り分けが必要なこともあると考えました。

佐々木　新人看護師は「わからない」「できない」とよく弱気な発言をします。しかし私はその時に，「看護師として成熟していない今のあなたたちの感性は一番患者さんに近い。だから，『これで本当にいいの？』と思った感覚を言葉にしていくことは大事」と伝えています。井部さんが指摘されたように，看護師らしく考えないことが大切な場合もあると思うのです。

井部　優れた看護師を観察していても，意外と人間臭く考えている部分を持ち合わせていることを実感します。

矢野　学生との対話を進めていくと，「看護師としてこうあるべき」という議論は次第に減っていき，子どもの人権や尊厳への配慮を意識した話に変わっていきました。取り上げた事例の根本の問題は，その点にあったのかもしれません。

井部　矢野さんによる「アジェンダ」の教育的な活用によって視野が広がりました。学生の発言に触発されました。

患者の言葉や行動の「意味」に気づく看護

佐々木　「良かれと思って行う手厚いケア」が，本当に患者のためになっているのかを問いかけた第171回「こげんところに行きよったら，な～んもできんごとなる」（本紙3315号）は，私の大好きな話の1つです。高齢者のケアにおいてどこまで手を出すかの加減は難しいですが，「何をしてもらいたいのかを本人に聞けていない」というのが，この問題の本質部分なのでしょう。

矢野　不必要なカテーテル留置の話題が取り上げられ，ケアの効率性と安全性の過度な追求について論じられた第149回「本当の看護を求めて」（本紙3225号）においても，佐々木さんのピックアップした第171回のテーマと近い問題提起がなされていました。

佐々木　患者さんの行動の理由にアプローチしきれていない看護師はしばしば見かけます。例えば無断外出があった時も，外出をとがめるだけで，患者さんが何をしたかったのかを確認していないケースが多く，「勝手にいなくなった」と看護師都合の報告に終始しがちです。患者さんの思いに気づけていれば防げたケースがあったかもしれません。安全を意識するばかりで思考停止になっていないか注意が必要です。

矢野　ちょうど似たような話が，膵癌で入院していた私の叔父のケアでも起こりました。「もっと急いでトイレまで歩けないのか」と叔父は看護師に急かされ，最終的には尿道カテーテルを留置されることになったのです。そのことで叔父は一気に闘病意欲を失ってしまった。まさに「アジェンダ」で記されていたケースと一致しています。叔父がトイレに行きたかった理由は単なる排尿ではなく，「生きたい」「治りたい」という思いでもあったはず。そうした背景に看護師が気持ちを寄せられていたら，結果が変わったのではないかと思います。

井部　昔，寝台列車のカシオペアに乗って北海道へ行きたいと希望した終末期の患者さんの事例を検討しました。多くの看護師は，その状態の悪さから旅行は難しいと決めつけていたのですが，一人のがん看護専門看護師が立てたプランによって，無事に旅行ができたのです。患者の希望をかなえることを前提にまずは考えてみる必要があると教わりました。

佐々木　標準化やリスク管理が声高に叫ばれる現在は，イレギュラーなこと，危険なことをさせないのが大原則です。そうした状況に鑑み看護師側の効率性を考えて動いてしまう発想も理解はできますが，当事者の思いを最優先で尊重するケアに取り組みたいところです。

矢野　第142回「看護部長はどのようにして最期を迎えたか」（本紙3196号）で紹介された，「信頼が得られる最適な医療を提供するために，患者さんの心と体に向き合い，その声に耳を傾け，個を引き出し，個が尊重される看護を提供する」という故・高屋尚子さんのメッセージは，一見平易な言葉に見えますが，ものすごく重い言葉です。本当に実践できているだろうかと，私自身いつも考えさせられます。医療者側の一方的な意思決定のもとに，「危ないからしない」と決めつけてしまうのはやはり間違いだと言わざるを得ません。

佐々木　安全を追求しすぎると尊厳を傷つけてしまう方向に物事が進む危険性を孕んでいることは，常に肝に銘じなければなりませんね。

矢野　その通りです。患者さんの言葉や行動に意味があるということに看護師がもっと気づいていく必要があるとの井部さんの問題提起は，人間の尊厳や人権の保障に通じることだと改めて思いました。

井部　私の中では，何に代えてでも患者の尊厳を守るべきだと考えています。

矢野　そうした患者中心の発想や思考をどう育成するかは，これからの大きな課題です。

井部　即効性があるのは看護部長です。看護部長が自身の認識を吟味して発信しなければなりません。倫理的な思考を強化する看護部長塾を作りたいものです。

トップリーダーとしての責務を果たす

佐々木　2019年に当院の看護部長になって感じたのは，看護部長の言葉には，想像以上の力があるということです。信念を持って主張し続けると院内を変えられる力がある一方で，時にその力に怖さを感じる時もあります。そんな時，「アジェンダで井部先生も指摘されていたから大丈夫だろう」と，自身の主張の後ろ盾になってくださったのは，私の中でとても自信になりました。とりわけ背中を押してくれたのは，看護師長会議における議長の在り方を説いた第212回「看護師長会議の議長は誰がすべきか」（本紙3483号）です。看護師長会議の議長を師長が持ち回りで担当する当時の状況を露ほども疑っていませんでした。

井部　看護部長の発言の影響力を正しく認識できている人が少ないのかもしれません。権力や権限に対する鈍感さです。会議の議長は重要なポストであるにもかかわらず，看護部長はそれを自ら手放しています。

矢野　「議長＝司会」ととらえている方が多いのでしょう。

佐々木　先ほどの第212回の続編という形でまとめられた第214回「行いてその責をとる」（本紙3485号）でも指摘されていたように，会議で決められた物事に対して責任を取る覚悟がないままに議論が進められている状況があります。

井部　そうです。問題はそこなんです。看護界は，世間の常識から隔絶されていると言わざるを得ません。

佐々木　「看護師長会議は人材育成のためのレッスンの場ではない」と喝破していたのは痛快でした。

井部　議長に限らず，会議に出たら必ず発言して，「自分がいる」という証を残すことも，トップリーダーとしての資質の1つであるはずです。

人間の尊厳をとことん追求し，具体的なケアに落とし込む

佐々木　井部さんの現在の関心事は何なのでしょう。

井部　今は，生活者としての患者のニーズに看護師がどう応えるかという「療養生活支援」の視点に関心を持っています。抽象を具象にするのは看護職の得意分野ではないかもしれません。しかし，「今やっていることは尊厳に抵触しないか」と自分に引き寄せて考えられるかどうか。ハウツーにこだわっていると，大事なことを見落とすのではないかというのが，今の私の問題意識です。

矢野　感性を育めるような教育が必要ですよね。取り扱う事例一つひとつへこだわり，学生たちに問いを投げかけていきたいです。

佐々木　現在は日本看護協会出版会のWebサイトで連載が続いています。今後のテーマも「尊厳」を意識した内容になってくるのでしょうか。

井部　そうですね。さまざまに思いを巡らしていると，看護の問題は結局「尊厳の問題」に集約されると思うのです。人間の尊厳というものをとことん追求して，それを具体的なケアに落とし込むのが看護の本質ではないかと。実際，新潟大学の有森直子さんが会長を務められた2025年の日本看護科学学会学術集会のテーマが「看護科学と尊厳」でした。こうした話題を土台にして，今後も「アジェンダ」を発信していきたいと思います。

（了）

井部 俊子（いべ・としこ）氏 聖路加国際大学 名誉教授/株式会社井部看護管理研究所 代表

聖路加看護大卒業後，聖路加国際病院勤務，日本赤十字看護大講師ののち，聖路加国際病院看護部長・副院長，日本看護協会副会長を歴任。その後，聖路加看護大教授，聖路加看護大学長（聖路加国際大学に改称），長野保健医療大副学長・看護学部長を経て，現職。博士（看護学）。著書に『看護という仕事』（日本看護協会出版会），『マネジメントの探究』（ライフサポート社），『看護のアジェンダ』（医学書院），編著に『現象学でよみとく専門看護師のコンピテンシー』（医学書院），『実践家のリーダーシップ』（照林社）など。

佐々木 菜名代（ささき・ななよ）氏 浜松医科大学医学部附属病院 副病院長/看護部長

愛知県立看護短大卒業後，病院勤務を経て1995年聖路加看護大に編入学。2002年には聖路加看護大大学院修士課程に進学する。厚労省医政局看護課，三宿病院，川崎市立多摩病院に勤務し，看護師長，教育担当副部長，医療安全管理室副室長（医療安全管理者）を務めた。14年聖路加看護大大学院博士課程を修了。博士（看護学）。19年より現職。

矢野 理香（やの・りか）氏 北海道大学大学院保健科学研究院基盤看護学分野 教授

北海道大学医療技術短大看護学科を卒業後，看護学を深く学びたいと考え聖路加看護大に編入学。同大修士，博士課程に進学。天使大看護栄養学部講師，北大大学院保健科学研究院講師，准教授を経て2017年より現職。博士（看護学）。現在は北大の副理事としてダイバーシティ・インクルージョン推進本部の副本部長も兼務する。