糖尿病診療の現場では，DPP-4阻害薬は長い間「使いやすい薬」として定着してきました。低血糖のリスクが低く，体重増加も起こしにくい。腎機能が低下していても使いやすく，高齢者にも処方しやすい。日本の外来診療を考えると，これほど「無難」な薬はそう多くありません。

　一方で，海外のガイドラインや最近のエビデンスを見ていると，長年第一選択薬であったメトホルミンや，心腎イベント抑制効果がはっきりしているSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が前面に出てきており，心腎イベント抑制効果に関するエビデンスの「ない」DPP-4阻害薬を使用，特に最初に使うなんて悪手じゃないのか？　と言われることもあります。ところが日本の外来では，DPP-4阻害薬の処方率はダントツで一番です^1）。このズレについて単純な答えを出すのは難しいですが，本稿ではエビデンスだけでなく，日本の外来において「DPP-4阻害薬の立ち位置」をどう考えるかを整理してみたいと思います。

DPP-4阻害薬は，どんな薬なのか

　DPP-4阻害薬を一言で表すなら，「無難に，そこそこ血糖値を下げてくれて，ほとんど誰にでも使える薬」です。実臨床でもHbA1cはおおむね0.6～0.8％程度低下し，空腹時血糖と食後血糖の両方を穏やかに整えてくれます。血糖依存的に作用するため単独では低血糖が起こりにくく，体重は増えも減りもしない。アジア人，特にBMIが低いほど効きやすいというメタ解析^2）もあり，実際にやせ型の患者にとっては比較的効きやすいと感じる場面も多いです。

　また，副作用が比較的少ないことも，DPP-4阻害薬が長く使われてきた理由の一つです。消化器症状はGLP-1受容体作動薬に比べるとゼロに近く，体液量減少や脱水といったSGLT2阻害薬に見られる注意点もありません。単剤では低血糖のリスクもほとんどなく，高齢者や併存疾患の多い患者さんでも導入しやすい薬剤です。頻度の高い副作用として便秘や，まれに水疱性類天疱瘡なども報告されてはいますが，日常診療で「副作用が問題になって中止せざるを得ない」場面は多くありません^3）。この「トラブルの少なさ」が，外来での使いやすさにつながっています。

　一方で，限界もはっきりしています。体重減少効果は期待できず，心血管イベントや腎イベントを減らすエビデンスも示されていません。大規模心血管アウトカム試験では，いずれも「安全性は確認されたが，明確な上積み効果はない」という結果が出ています^4）。

ガイドラインでの位置づけと，その背景

　海外のガイドライン，とくに米国糖尿病学会（ADA）や欧州糖尿病学会（EASD）のコンセンサスでは，糖尿病治療の出発点として「動脈硬化性心血管疾患，心不全，慢性腎臓病の有無を確認すること」が強調されています^5）。これらを合併している場合は，HbA1cにかかわらずSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を優先するとの考え方が明確です。この流れの中では，DPP-4阻害薬は第一選択薬として積極的に推奨される薬ではありません。

　しかし，日本のガイドラインはややトーンが異なります。血糖降下薬の選択について明確な順番は示されず，「患者背景を考慮して選択する」ことが強調されています^6）。これは日本の糖尿病患者の多くが高齢で，必ずしも肥満ではなく，欧米の試験対象と重ならない事情を反映しています。結果として，DPP-4阻...