SGLT2阻害薬は，腎臓でのブドウ糖再吸収を抑え，尿中へ糖を排泄させることで血糖を下げる薬です。1日1回内服で済み，単剤では低血糖も少なく，体重も少し減らします。薬価は少し高いもののメリットが多いのが特徴です。

　2014年に日本で発売された当初は，「尿に糖を出して大丈夫なのか」「脱水や感染症の併発が増えるのではないか」と慎重な見方も少なくありませんでした。しかし，その後のEMPA-REG OUTCOMEをはじめとした大規模臨床試験で心血管イベント・心不全入院の発生抑制や腎保護効果が次々と明確になり，評価が大きく変わりました。現在のSGLT2阻害薬は，単なる糖尿病治療薬ではなく，慢性腎臓病や心不全の予後改善まで期待できる“心腎保護薬”として位置づけられています。実際に米国糖尿病学会（ADA）^1）や国際腎臓病学会（KDIGO）^2）などの海外ガイドライン，日本の慢性腎臓病（CKD）ガイドライン^3）でも，心不全やCKDを合併する患者では早期導入が推奨されるまでになっています。

　一方で，全ての患者に一律で使う薬でもありません。脱水リスクの高い高齢者，摂食不良，フレイル，ケトアシドーシスリスクが高い症例では慎重な判断が必要です。SGLT2阻害薬は，「誰にでも使う薬」ではなく，「効果の恩恵が大きい患者に早めに届けたい薬」と考えると整理しやすいと思います。

誰に使いたいか？

　SGLT2阻害薬の処方を積極的に考えるケースの中で，日常臨床で遭遇する頻度が最も高いのが，慢性腎臓病（CKD）がある患者さんです。アルブミン尿がある，eGFRが低下している，糖尿病性腎症が進行し始めている場面では，血糖改善以上に腎機能低下速度を緩やかにする効果がSGLT2阻害薬には期待できます。腎機能が低下してくると，つい無難なDPP-4阻害薬を使いがちです（もちろん使ってもよいですが）。しかしeGFR 20以上であれば「血糖改善＋腎保護」のダブル効果を狙ってSGLT2阻害薬も選択したいところです。

　次に，心不全がある，あるいは心不全リスクが高い患者さんです。SGLT2阻害薬は心不全入院の発生率を減らすエビデンスが非常に強く，高血圧，腎機能低下などを背景に持つ患者さんでは治療の早い段階から選択肢に入ります。最近は循環器内科の先生が心不全治療薬としてすでに導入しているケースも多いでしょう。もしSGLT2阻害薬が導入されていなければ，その理由を確認したくなるほどです。

　また，肥満や内臓脂肪が多い患者さんにも相性のよい薬です。GLP-1受容体作動薬ほどではないものの，体重減少，血圧低下，尿酸降下作用が期待でき，脂肪肝（MASLD）を伴う2型糖尿病でも使いやすいと感じます。

使用を避けたい人

　注意したいのは，フレイルのある高齢者や食事摂取が不安定な患者さん，脱水を起こしやすい患者さんです。利尿作用により体液量が減るため，ふらつき，腎前性腎機能低下，シックデイ時のトラブルにつながることがあります。特に夏場，感染症罹患時，利尿薬併用時は慎重さが必要です。また，著明な高血糖や体重減少，尿ケトン体陽性など，インスリン分泌不全が疑われるケースの治療は安易にSGLT2阻害薬から始めてはいけません。正常血糖ケトアシドーシス（eDKA）は頻度こそ高くありませんが，糖質制限，過度の...