能力保証で説明責任を果たす

錦織　本日は医学と看護，双方の視点から「コンピテンシー基盤型教育」の未来について議論したいと思います。そもそもなぜ今，この教育モデルが求められているのか。その背景には，社会から医療者の質保証が強く要請されている事実があります。患者さんが医療機関を受診したとき，担当する医療者の質がその時その時で大きく異なるようでは安心して医療を受けられません。そうした不安を払拭し，現場で最低限「何ができるか」の能力を保証する，つまりどんな医師・看護師を養成するのかを社会に示すこと。これこそ教育機関が果たすべき社会に対する説明責任であり，コンピテンシー基盤型教育が求められる理由です。

　看護教育の現場にコンピテンシー基盤型教育を導入しようと尽力されている西村先生は，どのような思いを抱かれているのでしょうか。

西村　看護教育の最大の使命は，国民の健康とQOLの向上に寄与することです。そのためには一定水準以上の看護実践能力が担保されなければなりません。しかし，これまで養成校ごとに展開される教育課程の裁量が大きく，ある種「自由」であることが尊重されてきました。結果として看護師の能力が体系的に言語化・可視化されず，その目的に適う能力を持った人材を輩出しているのか，社会に対する説明責任が果たしにくい状況が続いていました。特に近年タスク・シフト/シェアが進み他職種との連携が不可欠となる中で，医療職の中でも「看護師はどのような能力を持っているのか，何ができるのか」という共通認識が存在しないことは致命的です。実際，採用した看護師の能力が一定水準を満たさず，就職後に基礎的な内容から習得し直すことが必要になるケースも現場では散見されます。こうした事態を防ぎ，国民に対する責任を果たすためにも，求められる能力を共通認識化し，保証するコンピテンシー基盤型教育が必要なのです。

錦織　養成校による教育内容の差異や臨床現場と養成校の間で看護師の実践能力に対するそもそもの共通認識がないことが看護教育における大きな課題だったわけですね。

西村　ええ。導入が進むアメリカの看護教育では，どのようなカリキュラムで能力保証をすると死亡率や合併症率，薬剤投与ミスにどの程度寄与できるかというデータを20年来蓄積してきました。日本ではようやく，モデル・コア・カリキュラム（以下，コアカリ）に基づいた能力保証の議論が本格化したところです。コンピテンシー基盤型教育により看護師の能力を保証することで，策定したカリキュラムが臨床においてどのように患者の利益につながっていくかを評価しやすくなると思います。

標準化と独自性は両立できるか

錦織　では，コンピテンシー基盤型教育を導入する上で参照することの多い，コアカリの教育現場での活用法について議論を進めたいと思います。医学教育の現場においては，しばしば「コアカリの内容だけをやっていればいい」との誤解が生まれます。しかし医学分野では，学修時間数全体の3分の2程度はコアカリを活用すると明記しています^1）。つまり，残りの3分の1で各校の独自性を出してほしいとのメッセージを含めているのです。看護のコアカリでは，どのようなスタンスを取られているのでしょうか。

西村　看護学教育コアカリ^2）では，「コンピテンシー基盤型カリキュラムの考え方を土台に，コンピテンシー基盤型教育実現のため『資質・能力』と『教育内容』を各大学のカリキュラムの3分の2に充当すること」と明記されています。これは，各大学の独自性を制限するものではありません。各教育機関のディプロマ・ポリシー（卒業認定・学位授与の方針，DP）そのものに独自性がありますし，DPとコアカリの第4階層をどうひもづけ，どの程度重みづけするかによって独自性や強みがより強調されます。また前提としてコアカリの導入においては時間数ではなく「共通認識となったコアカリを活用していかに能力を保証するか」が重要ですから，看護ではDPとのひもづけや重みづけにより独自性を出しつつ，全時間数を活用してコアカリの能力を保証するという方法もあります。

　現代では国民の健康とQOLを保証するために看護師がどのような教育を受け，能力を獲得してきたのかを説明しなければならない時代となりました。説明責任を果たし得るカリキュラムを考えるならば，標準化されたコアカリを活用することが有効だと考えます。

錦織　「3分の2は標準化してください。それは社会に対する説明責任だからです」とのメッセージは，現場の教員にとってはある程度納得感のあるものだと思います。

コアカリは制約ではない

錦織　一方で，先ほど西村先生が指摘されたように看護師の養成に当たっては，養成課程の違いや各校の環境差など，医学部以上に多様な背景がある印象を受けています。

西村　多様な背景に対応する方法として，難易度や到達度を設定し，必要な授業時間や単位数を養成校ごとに調整することが挙げられます。今回コアカリで採用したMillerのピラミッド（図）^3）の考え方を用いれば，コアカリに記載されている到達度に対して評価課題や基準の難易度を調整することで各養成校の状況に合わせられます。全ての項目を「根拠を理解して，臨地で実践できる（Does）」，さらに学内で「根拠を理解して，模擬的な環境で行動・実演できる（Shows How）」まで実施しようとすると実現が難しいかもしれませんが，教育機関の独自性に合わせて「収集した情報を分析・解釈し，臨地への活用方法を考えられる（Knows How）」や「専門職としての能力を発揮するために必要な知識がある（Knows）」の到達度を活用すれば，単位数や時間を抑えられるはずです。

錦織　項目の数を減らすのではなく，求められる「深さ」を調整し，メリハリをつけるわけですね。全てをDoesのレベルまで引き上げなくてもよい...