酒井　私は2020年度から厚生労働省の地域医療基盤開発推進研究事業のもと，急性期病院における特定行為研修修了看護師（以下，特定看護師）の活用・配置ガイドの作成に携わりました^1）。これが契機となり厚生労働省医道審議会のメンバーとして看護師の特定行為研修制度（以下，本制度）の検討・推進にかかわるようになったほか，千葉大学では附属病院の総合医療教育研修センターで21区分全ての特定行為研修の立ち上げ・管理運営にかかわりました。加えて，千葉大学大学院看護学研究科看護実践学コースの特定看護学プログラムを立ち上げ，大学院教育を行ってきました。現在はプライマリ・ケア領域での特定看護師活用に関するガイド^2）の策定にも携わっており，大学院教育や制度的な枠組みの構築といった立場で本制度にかかわっています。

鈴木　地域医療振興協会（JADECOM）の鈴木と申します。当法人は地域・へき地医療の充実をミッションとしており，本制度施行の初年度から指定研修機関（JADECOM-NDC研修センター）を立ち上げ，運営を続けてきました。どこへ行っても柔軟に対応・活躍できる特定看護師の育成をめざし，21区分38行為全てを履修するコースを運用しています。

稲井　関西医科大学は2020年から法人内で特定行為の研修制度を立ち上げており，私は立ち上げ当初から管理者として運用に携わっています。現在勤務する総合医療センターには50人，法人全体としては200人を超える特定看護師が活躍しています。多くの人材を抱えるがゆえの課題もあり，本日はぜひ皆さまの知見を参考にさせていただきたいと考えています。

制度見直しに係るWGの議論

酒井　本制度に関する議論は2010年に始まりました。長い検討期間を経て2015年に制度が開始され，その後も約5年おきに見直しや改変が行われています。ちょうど先日，「看護師の特定行為研修制度見直しに係るワーキンググループ」（以下，WG）から2040年の地域医療体制構築を見据えた本制度の見直しに関する報告書が公表されました^3）。WGに参加していた鈴木先生から，議論のポイントを共有していただけますか。

鈴木　WGでは大きく2つのテーマが扱われました。1つは効果的・効率的な研修についてです。基礎教育，新人教育，特定行為研修という流れの中で，看護師としての知識・技能を切れ目なく積み上げていく教育・研修づくりに向けた議論がなされました。特に共通科目は全ての看護師が身につけるべきベースとなる知識であり，基礎教育から組み込んでいくことが重要であるとの考えが示されています。また，区分別科目においてはシミュレーターの活用と患者に対する実技の必須化，研修生の習熟度に合わせた症例数の設定の必要性といった議論のほか，履修免除の在り方についても話が及びました。

酒井　もう1つのテーマは何でしょう。

鈴木　特定行為の内容そのものの見直しです。追加受講が必要となる大幅な変更ではなく，現行の特定行為について，現場のニーズを踏まえた見直しの議論が行われました。例えば「皮膚損傷に係る薬剤投与関連」におけるステロイドの局注については削除すべきとの意見もありましたが，抗がん薬でなくても知識としては輸液漏出時の対応などで役に立ったという実績報告があったり，化学療法領域からは何らかの形で残してほしいとの期待もあったりで，1年間の経過措置となりました。

酒井　共通科目を資格取得前の基礎教育へ移すというシームレスな教育・研修の構想は，看護基礎教育に携わる側にとってもインパクトの大きいものでした。特定行為自体の見直しに関する議論では，エビデンスを集積し，正確な実施状況を把握した上で次年度以降に検討するという，いわば特定行為研修の見直し・変更の方法について方向性が打ち出された点が特徴的ですね。

特定行為研修のコアは臨床判断能力の育成

酒井　特定「行為」という名前のためか，本制度は特別な手技ができる人材を育てていると誤解されがちです。しかし実際のところ制度のコアは手技ではなく，高度な臨床判断能力の育成にこそあります。この10年間は臨床推論をアセスメントにどう組み込み，適切なケアを看護計画にどう反映させるかを模索してきた期間だったと言えます。現場ではどのような変化や新たな価値が生まれていると感じていますか。

稲井　当院では看護職の働く姿勢にポジティブな変化が見られています。すでに特定行為を実践している先輩を見て，自分も研修を受けたいと主体的に希望する人が増えており，キャリア形成に良い影響を与えています。また，特定看護師が高い臨床推論能力を生かして日々のカンファレンスやスタッフ間の議論を牽引する場面も頻繁に見られ，頼もしく感じています。臨床においても，例えば中心静脈カテーテルの抜去を特定看護師が行うことで，医師を待たずに患者さんにシャワー浴をしてもらえるなど，患者さんの生活リズムやニーズに柔軟に対応したケアの提供がより可能になっており，患者さんのQOL向上にもつながっていると実感しています。

鈴木　当法人では特定行為の実施そのものよりも，特定行為を実施せずに済む患者管理や早期介入によって予期せぬ急変が減ったという報告を多く受けています。さらに医師への報告における質と精度が高くなったことで医師の判断が早まり，指示出しまでの時間が短縮されるなど，看護師の役割拡大が確実に進んでいます。臨床判断能力をはじめ，本制度によって看護師一人ひとりのジェネラルな能力の向上が進んできたからこその結果だと思います。

酒井　能力の高い特定看護師ほど特定行為が必要な状況に至らせないよう予防的に介入するため，特定行為の実施件数はそれほど増えないということも徐々に明らかになってきており，それを裏付けるようなお話だと感じました。特定看護師の活用や本制度の本来の目的に立ち返っても，特定行為の実施件数そのものはそこまで重視すべき指標ではなく，患者のアウトカムの改善がより重要な指標であるという点は押さえておきたいですね。

稲井　活動評価の一部を実施件数にしたことで件数にこだわってしまう部分があり，手技を行うために特定看護師として個別の活動日を求めてくる声も聞かれます。特定看護師は研修を経て高められた臨床推論能力を自然と日常業務の中で発揮しているはずなのですが，その認識はいまだ発展途上にあります。手技の実施にとらわれず，日々の看護実践に根差した視点をもっと教えていかなくてはならないと感じている次第です。

酒井　稲井先生の施設のように法人全体で200人規模の特定看護師がいる施設は，各現場の各勤務帯に特定看護師を安定して配置できていると思いますので，そのような悩みも生じてくるのでしょう。一方，特定行為研修の修了には時間がかかり，医師の指導リソースにも限界があるため，一部署に1人，あるいは病院全体で数人しかいないという状況の施設も全国的にはまだまだ多いです。そうした導入初期にある施設や部署は，特定看護師としての活動日を設けないと臨床判断・手技実施の機会が得られず実践能力の向上を図ることが難しくなる可能性もあるかもしれません。自組織が現在どの段階にあるかをしっかりと分析し，柔軟に運用していくことが大切と言えます。

さらなる推進に向けた課題

酒井　本制度を今後さらに推進していくには，やはり医師と看護師の協働的なパートナーシップの構築が肝となります。JADECOMは全国規模で施設を運営していることと思います。医療資源の多寡や地域によって，医師と看護師の協働関係や制度の広がりには違いがありますか。

鈴木　それらの要素よりも，実際に特定看護師と働いた経験の有無が違いを生んでいる印象です。医師が特定看護師と協働して自身や患者にとってのメリットを感じれば，育成や制度の推進に対しても自然と前向きになります。ところがたとえ医療資源が乏しかったり，広いエリアを少数の医師で守らなければならないような地域であったりしても，協働の経験がなければ自施設で看護師を育てようとの考えも持ちにくい傾向にあるようです。

酒井　私自身，千葉大学病院で本制度を導入した際，診療科・部署により受け入れ状況に差があることを感じました。しかし導入のための取り組みをいったん始めてみて，実習やインターンシップなどを通して特定看護師の価値を体感してもらうことで，初めて協働に必要な相互の理解が生まれていくことを痛感しました。院内の仕組みとして，あるいは看護管理者が率先して，協働を前提とした実践の在り方を提示することが大切かなと思います。稲井先生の施設ではいかがでしょうか。

稲井　当法人では研修の段階から多くの医師に参加していただいていることもあり，特定行為に関して良好な協働関係を構築できてきています。一方で当院に併設している訪問看護ステーションでの研修においては，修了者に翌年から地域で活躍してもらうために地域の医師と新たに交流を図り，指導の協力を仰ぎながら進めなくてはなりません。院内とはまた違った，地域ならではの運用に向けた試みをしていく必要があると感じています。また当院に限らずではありますが，薬剤師や臨床工学技士，セラピストなど，チーム医療の中で協働する多職種の方々に特定看護師の認知を広げていくことも今後の課題だと考えています。

鈴木　地域医療における特定看護師の重要性がますます高まっていく中で，医療者だけでなく国民や地域の住民に対する周知活動も不可欠です。一般の人々に理解され，社会的な承認を得ることが，制度推進にとっても大きな後押しになるはずです。

複雑化する修了者のレイヤーと現場のジレンマ

稲井　一口に特定看護師と言っても，どの行為が実施可能でどれほどの能力を有しているのかは，実践機会の不均衡によりかなりばらつきがあり，しかも可視化されにくいのが現状です。当院では特定看護師の増加とともに，この複雑化の問題が混乱を招きつつあります。今後同じ課題に直面する現場も出てくるでしょう。先ほどお話にあった医師との協働という意味でも，各々の部署のニーズを明確にし，それを満たす特定看護師を適正に配置することが重要になると思っています。

酒井　特定看護師の中には，特定認定看護師，特定行為ができる専門看護師，38行為全ての研修修了者，必要に応じて1～2区分の研修のみを修了した人，さらには大学院で特定行為研修を含めて学んだ人など，多様な人材が混在しています。当事者が自身の能力やコンピテンシーを所属施設やチームメイトに簡潔に伝えられればよいのですが，実際は難しいケースが多いと思われます。

鈴木　複雑化に関連して，特定看護師（研修生）本人がやりたいことと施設のニーズのミスマッチが散見される課題もあります。スキルを生かす機会を与えてもらえないと，主体的に動こうとせずお膳立てを待っていたり，逆に自分のやりたいことに突っ走ってしまったりと，さまざまな事例を耳にします。まずは特定看護師が共通科目で得た知識を生かし，自身の臨床判断能力や医師への報告の質の向上を実感できる経験を積むこと，施設側がそのための環境を整備することも，活動を広げる上では必要でしょう。

酒井　重要なご指摘です。まずは組織で特定看護師を貴重な医療資源としてどう活用し，病院全体の医療の質をどう上げるかというビジョンをまずはっきりさせることが必要なのだと思います。そこをおざなりにしたまま，診療報酬や医師のタスク・シフト/シェアといった面だけを見て推進しようとしても，良い結果にはつながりません。

教育における質と機会の保証

酒井　少々観点を変えて，教育・研修における質の保証，あるいは機会の確保といった面で課題を感じているところがあればお聞かせください。

稲井　指導医や他の特定看護師による客観的評価はどうしても期待度や理解度によって現場ごとにばらつきが出てしまうので，均一性の担保は依然として課題です。今後訪問看護師が地域の現場で実習をするケースも増えていく中では，ますます評価のばらつきが懸念されます。

鈴木　今後さらに特定看護師を安定して増やしていくには，研修の受講しやすさも考えていかなくてはなりません。当施設は地方の研修生も受け入れていますが，どうしても教育体制が整った都市部の基幹病院での実習が中心となり，所属施設や家庭を離れて合計で半年ほど関東で勤務しなければならないことがほとんどで，受講の大きなハードルとなっています。オンライン講座を活用し，地域の病院や所属施設で実習が完結する体制を新たに構築していく必要があります。地域または施設に一人でも特定看護師がいればその人がサポート役となって実習・研修を進めやすくなるため，今後は地域医療に特化したコースの創設なども検討していきたいです。

酒井　指定研修機関であるかどうかが教育の受けやすさに直結するため，まとまった数の特定看護師を安定して育成したい場合はその施設自身が指定研修機関に認定されることが効果的かつ効率的と思います。しかし，医療資源や医師が不足しているエリアでは他の指定研修機関に派遣することが必要です。その場合は研修に送り出している間の代替要員をどのように獲得するのかを考えなくてはならない場合も出てきます。また指定研修機関も受け入れ人数に制限があるので，受講者，送り出す組織，指定研修期間それぞれの負担軽減は制度的にも大きな課題と言えるものの，現状は効果的な方策を模索しているという状況です。

鈴木　ちょうど現在，離島・へき地における推進モデルに携わっており，研修生を送り出した現場の負担軽減が急務であることを実感しています。厚生労働省としては特定看護師を代替要員として派遣する取り組みを推進したいようで，補助金事業などの動きも出てきています。特定看護師がいることで現場にどのようなメリットがもたらされるかを周知するねらいもあるようです。とはいえ特定看護師を潤沢に抱えている施設はそもそも少なく，代替要員として特定看護師を派遣した場合の自施設の埋め合わせも考えなければならず，まだまだ大きな課題です。

稲井　代替要員に関する議論は当法人ではこれまでなかったものの，もし今後継続して当院の訪問看護ステーションから研修を希望する者が出た場合，すでに院内でキャリアを積んだ特定看護師をステーションへ出向させることで活躍の範囲を拡大することができ，地域のニーズにも応えられるように思います。その間に研修に出てもらうようにすることで利用者に対しても一定のサービスを維持できるかもしれません。今後検討していきたいと思います。

酒井　急性期病院の特定看護師がプライマリ・ケア領域に出て，利用者の生活時間に合わせた看護を展開するという経験は非常に貴重なものになると思いますし，長期的には地域包括ケアの推進に貢献します。利用者にとっても特定行為を含んだ診療ケアを安定的に受けられるメリットがあります。ただし，プライマリ・ケア領域での実習自体が難しいのも現実です。医師と看護師の協働的臨床判断，それに基づく協働実践という概念がそもそも浸透していないケースも多く，マインドセットの部分から変革を進めていかなくてはなりません。また，現在は各訪問看護ステーションが提携する多数のクリニックごとに手順書をもらわなければならず，今後はこうした運用面の煩雑さも解消していかなくてはなりません。

次の10年を見据えた教育体制の構築に向けて

鈴木　WGの議論にもあったように，今後は基礎教育，新人看護師教育，特定行為研修における学びをよりシームレスに積み上げていくことが求められます。基礎教育の段階で臨床推論や特定行為のベースとなる知識に触れ，新人教育で臨床業務を通して実践的に学び，さらに高度なレベルとして特定行為研修へつなげていく流れが理想です。

稲井　個人的にも，基礎教育からの臨床判断能力の強化には大賛成です。しかし現場で新人教育にかかわる立場としては，これまで学んできた知識をいかに現場で実践に結びつけてもらうかは非常に難しい課題であると痛感もしています。各現場の教育担当者や看護管理者のかかわり方，環境整備といった部分もアップデートしていかなくてはなりません。

酒井　これまでの日本の看護基礎教育は，患者との信頼関係を築き，寄り添う力を養う関係性重視の教育をメインに進んできました。一方で目に見えない体の内部をアセスメントし，苦痛の原因を推論してチームで共有する臨床推論の領域はこれから開発していく余地がかなりあります。現在は何を，いかに，患者のもとにケアとして届けるのか，について的確な臨床判断をもとに関係性を構築し，診療・ケアにおける医師と看護師の役割のオーバーラップということをめざす過渡期です。さまざまなコンフリクトも生じていますが，あと5～10年もすれば特定行為研修の共通科目の内容はジェネラリストナースに必要な実践能力としてある程度定着していくと思います。

　特定行為研修を修了すると，看護師は自身のケアの意図や理由についての言語化能力が高まります。患者への説明の仕方が大きく変わることはもちろん，医師や多職種とのコミュニケーションの質も上がり，医療安全やリスクマネジメントにとっても良い影響があるでしょう。本日出た課題や成果を踏まえ，制度のさらなる普及をめざしていきたいと感じました。

（了）

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参考文献

1）酒井郁子，他．特定行為研修修了看護師の組織的配置・活用ガイド．2022．
2）日本専門医機構 総合診療専門医検討委員会．プライマリ・ケア領域における特定行為研修修了看護師の活用ガイド．2026．
3）厚労省．看護師の特定行為研修制度見直しに係るワーキンググループ 報告書．2026．