医学界新聞

ケースで学ぶマルチモビディティ

処方カスケードを意識する

連載 大浦 誠

2021.08.09 週刊医学界新聞(レジデント号):第3432号より

72歳女性。45歳の長男夫婦と16歳の孫との4人暮らし。40歳より高血圧症,アルコール性脂肪肝,脂質異常症,慢性腎臓病,骨粗鬆症,不眠症で一般内科に通院していた。45歳時にH.pylori感染胃炎で除菌治療。55歳から腰痛症,変形性膝関節症で整形外科に通院していた。62歳でNSAIDs起因性胃潰瘍になったことを機に,処方を一般内科で一元化していた。喫煙歴なく,62歳までは飲酒もしていたが現在は禁酒中。ADL・IADLは自立。2か月前にラクナ梗塞を発症し近所の総合病院で入院し,リハビリを経て退院してきた。ADLやIADLは以前通りで,紹介状には「持参薬が当院になかったので処方を変更してあります。心不全の出現のため下肢浮腫を認め,利尿剤を追加しました」と書かれていた。両足背にslow pitting edemaがあり靴が履けずに困っていた。労作時呼吸苦はなかった。明らかな下肢静脈血栓はなく,心エコーでも明らかな壁運動の低下はなかった。

【処方薬】エナラプリル,アムロジピン,フロセミド,スピロノラクトン,アスピリン,ロスバスタチン,カルシトリオール,ロキソプロフェン,ランソプラゾール(中止薬はベニジピン,変更薬は下線)

本連載第8回のCASEの10年後の症例です。

 ポリファーマシーについては以前の連載(第11回)でも取り上げました。Deprescribingへの6段階アプローチに則り,PIMs(Potentially Inappropriate Medications),すなわち潜在的に不適切な処方を検討します。ここで強調したいのは,PIMsだから投薬を中止するのではなく,その薬はこの患者さんにとって本当に必要なのかという視点を持つことです。PIMsを減らすプロトコルで薬の数を減らしても,入院回数やQOLに差はなく,予後改善の効果も不明という報告があります1)。実際,多くの薬を飲んでいても元気な患者さんは存在します。薬の数を減らすこと自体が目的なのではありません。患者さんが薬に対してどのような想いがあるのか(薬に関するナラティブ)は確認するよう,心掛けたいものです。

 PIMsを減らせばよいというものではないとしても,処方カスケード(連載第6回)にはできることなら陥りたくありませんね。以下3つを処方前に質問することで,事前に処方カスケードを食い止めることができるでしょう。

1)以前処方された薬剤による有害事象に対して新たに薬剤を処方していないか
2)薬剤の有害事象であれば,その薬剤は本当に必要なのか
3)その薬剤が必要であったとしても,安全な代替薬はないのか,減量はできないのか

 既にポリファーマシーになった状況では,どのように処方カスケードを発見すればよいでしょうか。対策案としては,処方カスケードのパターンを知っているとよいかもしれません。有名な処方カスケードをにまとめてみました2)。これはまだ氷山の一角に過ぎませんが,処方カスケードパターンをソーシャルメディアから検出する研究3)もあり,今後はAIが解析する時代がやってくるかもしれません。

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 処方カスケードのパターン例(文献2をもとに筆者作成)

 ケア移行の視点では,急性期病棟とプライマリ・ケア医の間での情報共有の欠如が指摘され,薬物に関する情報伝達エラーはエラー全体の42%と最も多いという報告があります4)

 BOOSTというケア移行モデルでは,①開始・変更・中止した薬剤を明らかにすること,②読みやすいように十分なスペースをつくること,③医学用語を避けること,④薬剤が何のために処方され,いつどのように服用すべきかを明らかにすること,の4項目に注意して退院療養計画書を作成することで,患者の理解を促し,再入院率を2%減らしたという報告もあります5)

 入院中に行われた投薬の変更とその理由についても情報提供書に記載することで,その薬剤が今後必要なのかどうかの参考になります。また,入院前に服用した薬剤と同じクラスの別の薬剤が代用された場合も,臨床的適応の有無や,やむを得ない変更であった場合には,退院後の内服からは持参薬に戻す必要があるでしょう。患者に薬のナラティブがあるように,処方医にも薬のナラティブがあります。情報伝達のプロセスでは,相手医師への敬意を払いつつ丁寧な情報伝達を心掛けたいものです。

 処方薬の変更について前医に問い合わせると「ベニジピンがなかったので,代替薬としてアムロジピンを処方した。ジクロフェナクゲルもなかったので,ロキソプロフェンとランソプラゾールを処方した。入院中に両下肢の浮腫を認めたため,脳梗塞治療による心不全の増悪を疑い,フロセミドとスピロノラクトンを追加処方したが,下肢浮腫は残存していた。本人は苦しそうではなかったので,現状のままとしている」との返事であった。自覚症状が浮腫のみであり利尿剤の効果が乏しい割に心不全増悪の根拠にも乏しいため,アムロジピンによる血管性浮腫からの処方カスケードと考えた。ロキソプロフェンによる高血圧や心不全の増悪の可能性も考えられた。

【足し算】前医の診療に感謝するとともに,主治医から情報提供が正確にできていなかったことを患者に謝罪した。処方カスケードに関する3つの質問をしたところ,前述の回答を得た。脳梗塞予防のため,追加薬剤について患者の理解を促すことで服薬遵守を励行し,塩分制限などの生活指導も行った。

【引き算】ロキソプロフェンとランソプラゾールを休薬し,ジクロフェナクNaゲル1%に変更することで膝の痛みは安定し,血圧も安定した。

【掛け算】L型カルシウム拮抗薬であるアムロジピンによる血管性浮腫に対して利尿剤が処方されている処方カスケードの可能性を考え,L/N型カルシウム拮抗薬であるアテレックに変更。浮腫が改善すればフロセミドとスピロノラクトンを休薬するよう約束した。翌週確認したところ浮腫は改善していた。

【割り算】処方カスケードによるポリファーマシーの問題と考え病院の医師に問い合わせを行い,継続処方できる薬剤を確認した。今後は服薬手帳に処方変更の経過や血管性浮腫の既往について記載し,同様の入院になっても処方変更しやすくなるように工夫した。

・処方カスケードに陥る前に3つの質問を確認する。
・薬剤の数が増えていたら,処方カスケードパターンがないか確認する。
・薬剤に関するケア移行の情報伝達は相手に敬意を払う。


1)Cochrane Database Syst Rev. 2018[PMID:30175841]
2)Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021[PMID:33577059]
3)Artif Intell Med. 2016[PMID:27506130]
4)J Gen Intern Med. 2003[PMID:12911647]
5)J Hosp Med. 2013[PMID:23873709]