佐藤　この収録と時を同じくして，当院では肺移植手術が行われています。しかも，レシピエント側の執刀医，ドナー側の執刀医はお二人とも吉住先生の施設から派遣していただいた優秀なスタッフたちです。巡り合わせを感じますね。

吉住　ええ。後ほど詳しく議論できればとは思いますが，こうした施設間の連携は移植医療を発展させるために必要不可欠と考えています。今後も継続してお願いしたいところです。肺移植を専門とされる佐藤先生の施設では，どの程度移植手術が行われているのでしょうか。

佐藤　当院の呼吸器外科では私が講師として着任した2015年より肺移植をスタートさせ，今では年間50～60例を実施し，うち9割が脳死移植です。国内で最も多くの肺移植を手掛ける施設に成長しました。肝移植を専門とされる吉住先生の施設も同様の規模で実施されていますよね。

吉住　当院では生体肝移植および脳死肝移植を合わせて年間で50～60例程度実施しており，2024年度の日本全体での実施件数が479件であることに鑑みると，ハイボリュームセンターの一つと考えています。

改正法施行から15年
臓器移植の現在地点

佐藤　コロナ禍の影響を一時受けたものの，2010年に改正臓器移植法が施行されてからのドナー数は増加傾向にあります（図1，2）^1）。とは言え，まだまだ移植医療が行き渡っていない現実があるのも事実です。吉住先生は日本の移植医療の発展を妨げる要因をどのように考えていますか。

吉住　とにもかくにも臓器移植の実施件数が十分でないことです。ここはボトルネックでしょう。臓器移植が実施できていれば命を落とさなかったケースは数え切れません。移植希望登録者数と実施件数の乖離は依然として大きい状況です。背景にはドナー数が少ないという問題に加え，移植医療の需要増加に医療側が対応できず，移植という治療選択肢自体が提示されない問題もあります。

佐藤　おっしゃる通りです。ドナー数が増えれば解決するのかと問われるとそう単純な問題ではありません。吉住先生が指摘されたように医療側がその需要に対応しきれていない現状があります。システムが回っていないのです。加えて，年齢制限の問題で最初から臓器移植の対象患者になっていないケースもあります。海外では場合によっては70歳代前半の患者さんにまで移植手術が実施されるケースがあるものの，国内ではそうした高齢患者にチャンス自体が与えられません。

吉住　ドナー情報の施設間共有に関しても課題があると考えています。例えば米国ではドナーになり得る脳死あるいは脳死に近い状態の方がいた場合に報告義務が発生しますが，日本ではそうした情報は共有されません。臓器提供という選択肢が提示されないまま亡くなっている患者さんは潜在的に多数存在するはずです。

移植医療の提供体制に求められるフレキシブルな組織づくり

吉住　臓器ごとの実施件数の差も顕著であり課題と言えます。極端な話，生体移植が実施できる臓器（肺，肝臓，腎臓）か否かで実施件数は大きく左右されます。なぜなら常に緊急手術となる脳死移植とは異なり，生体移植では予定手術として施行できるためです。欧米では緊急避難的な選択肢として特に肝臓や腎臓は生体移植が選択される場合もありますが，日本における肝・腎移植では，まだまだ生体移植のほうが症例数が多いのが現状です。生体ドナーにリスクを負わせないという点で，個人的には脳死移植が移植医療のメインであるべきだと考えています。

佐藤　興味深い指摘だと思います。先ほど移植医療の提供体制の問題に関して述べましたが，確かに国内の施設は予定手術であれば移植手術が滞りなく実施できる施設が多いです。けれどもいつ発生するかわからない緊急手術の場合には，組織としてフレキシブルに対応するのが苦手と見受けられます。例えば緊急の脳死移植が入った際に予定手術を後ろ倒しにしなければならないケースでは，「もともと予定されていた患者の扱いはどうするのか」とクレームが入るからです。

吉住　特に人材の確保がネックとなりますよね。

佐藤　ええ。移植医療にどのような問題が起こっているかを端的に伝えるために，私はよく消防署に例えて説明します。いざという時のために消防署には消防署員が待機していますよね。それに対して無駄だと文句を言う人はいないはずです。ところが構造として同じである脳死移植に伴う緊急手術においては，待機中のスタッフは何もお金を生み出しませんから，余剰人員を抱えることは不可能です。移植医療の中心は大学病院であり，昨今の報道通り赤字経営に苦しむ施設ばかりですので，そう判断せざるを得ないのも理解できます。

　では緊急手術に対応するため現場はどうしているのか。移植にかかわるスタッフは普段別の業務に就いて，移植手術が入った場合にスポット的に対応をしています。この体制で現在は何とかギリギリ回っていますが，移植医療の拡充に向けては余剰人員がある程度必要だろうと考えています。

吉住　当院もギリギリの人員で常に回しているために，麻酔科医も看護師も手術室自体も確保できない状況が時に発生します。もしもの場合は予定手術で押さえられている人員等を無理やり割いてもらう形となり，予定手術の患者さんには延期をお願いしなければなりませんし，その折衝も移植手術に携わるスタッフで賄わなければならず，負担がさらに増加します。

　また，週末に集中する臓器移植と移植手術の問題も見逃せません。ドナーが入院する病院によっては予定手術が優先されるために，平日の明け方，土日が摘出手術の候補日となりがちです。摘出に当たっては移植を担う大学病院の医師が当該の病院へ向かうわけですが，働き方改革の影響もさることながら，彼らの収入面にも大きな影響を及ぼします。彼らの中には土日にアルバイトをしている医師が多く，アルバイトを休んで摘出に向かっています。摘出業務に対する報酬は得られるものの，行くはずだったアルバイトで得られる報酬に比べると少ないです。つまり臓器移植への熱量があればあるほど報酬を得られないねじれ構造が存在しているのです。移植医のモチベーションにも影響を及ぼすこの問題は見過ごされがちなボトルネックかもしれません。

ドナー数増加に向け，さらなる環境整備と議論を

佐藤　移植時のドナーの状態に目を向けてみると，臓器移植法が改正されて以降，心停止下の移植例が減少し，脳死移植例が増加しています（図1）。吉住先生はこの推移をどうとらえていますか。

吉住　摘出に当たっての課題がいくつかあるためと考えています。一つは先ほどと同じく人員の問題です。心停止するまで臓器摘出を行う医師は待機をしていなければなりません。待機期間は数日に及ぶこともあり，人員の確保が課題と言えます。米国では心臓が止まりそうな症例に関しては計画的にwithdrawができる状況が整えられつつあり，心停止ドナーの確保につながっている状況です。日本でも同様の取り扱いができるようになるかは，目下議論が進められていると聞いています。

　もう一つは臓器保存時間の問題です。この時間を延長できれば心停止移植の実施件数は増加に転じるでしょう。注目されているのが，摘出した臓器を専用の機械に接続して酸素と血液を循環させ，体内と同じ環境を再現し保存する機械灌流技術です。保存にかかる臓器ダメージの軽減，保存時間の延長，灌流中の臓器機能評価などがメリットとして挙げられます。欧米で応用が進んでおり，心停止例の臓器提供，臓器移植が急増しています。

佐藤　機械灌流技術の活用においては国民の理解を得たり法整備が必要だったりと日本では乗り越えなければならない課題はありますが，脳死ドナーを増やすことと並行して議論を進めていかねばなりませんね。

吉住　改正臓器移植法の施行から15年が経過し，将来の移植医療の持続可能性を検討しなければならない時機に差し掛かっていると感じます。移植件数とドナー数それぞれを堅実に伸ばしていけるよう，日本の実情に合わせた何らかの新たなシステムづくりが必要だと考えます。

佐藤　医療者個々人や各施設の努力だけで対応できるレベルを超えているために，国として移植医療にどこまで本気で取り組むのかが今まさに問われているのでしょう。

移植医療発展のカギを握る集約化と投資

佐藤　ここまで移植医療にまつわる課題をさまざまに挙げてきました。これらの解消に向けて，まずは何が必要と考えますか。

吉住　集約化でしょう。佐藤先生の話でも触れられた余剰人員を確保する意味，そして移植医の技術の維持・研鑽という観点も考慮して，まとまった症例数を取り扱える施設に集約していくことが現実的だと考えます。

佐藤　同感です。移植は高度な技術，豊富な経験を求められる医療であり，医療アクセスの問題はあるものの，全国どこでも実施できる体制を整備するのは適切ではないと考えています。冒頭に共有した本日の肺移植の症例は，他施設が全て断った末に当院へたどり着いた状態のあまりよくないドナー肺を使用する移植手術であり，実施件数が多い当院だからこそ果敢に挑戦できるという背景があります。当院ではそうした難症例が半数ほどを占めている状況です。

吉住　脳死移植を実施する施設においては施設要件の更新があるのですが，更新に必要な項目として80％の生存率が求められています。例えば年間5例しか実施しない施設で死亡例が2例出てしまうと更新要件を満たせません。そのため症例数の少ない施設ではどうしても及び腰にならざるを得ないのです。トライできる施設とできない施設の差が出てくるのは自明でしょう。

佐藤　だからこそ技術，経験の備わった施設に資源を集中させる必要があると考えますし，そうした施設に対して移植医療に対するインセンティブを与えてほしいとも思っています。もちろんその際の施設要件は厳格化して構わないでしょう。

　集約化に当たっては教育的な視点も考慮すべきです。これまで移植医療の技術研鑽のために海外のハイボリュームセンターへ留学する方は多くいましたが，現在は移植件数の増加に伴い，国内施設で学べる時代になってきました。集約化はこうした面にも好影響を及ぼすと考えています。

吉住　若手でも執刀できるチャンスが増えていますし，レベルアップのために何が何でも海外へ留学しなければならないという状況ではなくなりましたね。実際，スキルアップのために佐藤先生の施設へ当院から数人が国内留学をしています。施設間で教育の連携を行う取り組みがさらに進むことを期待しています。

佐藤　ええ。ただし，こうして他施設からのスタッフを受け入れられる余裕ができたのも，過去に肺移植を受けた患者さんから「日本の臓器移植の発展のために」と多額の寄付をいただき，今年4月に「次世代臓器移植開発推進講座」（註）という寄付講座が立ち上がったからに他なりません。横展開が容易にできるものではないのは歯がゆいです。

吉住　日本の課題は，臓器移植を手掛ける施設の大半が国立大学病院であることです。国立大学病院の場合，常勤で雇用できる枠が決まっており，臨床留学という形での他施設からのスタッフの受け入れは容易ではありません。ありがたいことに当院での技術研鑽を志望してくださる方も多いのですが，待遇面を保証することが難しく，条件面で折り合わないことが多々あります。そうした意味では，寄付という形ではあるものの，移植医療に多額の投資がなされた佐藤先生の講座が立ち上がったことは福音と言えます。これから問われていくのは，移植医療への投資がパフォーマンスをどれだけ向上させるかという点です。今後の佐藤先生の一挙手一投足に注目が集まりますね。

佐藤　「東大モデル」として日本の移植医療の未来を創造するための試金石となるはずですので，ここで成果を出せれば，移植医療を国も評価してインセンティブを検討する材料になるかもしれません。しっかりと結果を出していきたいと思っています。

移植はコストパフォーマンスの高い医療

吉住　医療提供体制の改革と合わせて，移植医療に対する世間の認識も変えていく必要があるでしょう。私は高校や大学で臓器提供の啓発活動をしています。日本の臓器移植件数が少ない理由についていくつか選択肢を用意して質問してみると，多くの方が「手術にかかる費用を工面できないから」という項目に手を挙げます。つまり，臓器移植を一部の人しか受けられない高額な医療ととらえているのです。子どもが米国で移植医療を受けるために数億円の寄付を募っているニュースを見て，「移植は高額な医療だから簡単には受けられない」と潜在意識に刷り込まれているのでしょう。

佐藤　個人的に臓器移植はコストパフォーマンスの良い医療だととらえています。例えば腎移植を考えてみると，それまで透析が必要だった患者が劇的に回復し，透析を離脱した上で社会復帰までたどり着きます。移植がコストのかかる医療という点は間違いないものの，患者が回復することによるメリットも加味して移植医療の価値を評価することも大切でしょう。移植医としては，非常に苦しそうな患者が移植によって回復し退院して外来を受診される時が最もうれしいタイミングです。報酬だけではない大きな何かを患者さんからいただけますし，多くの方にこうした医療を届けられるのは，医療者として幸せなことだと思っています。私が移植医を続けられる一番のモチベーションです。

吉住　欧米では移植医療は一般的な医療という認識になっていて，いかに多くの国民に届けるかというところが議論のベースになっているはずです。もっと世の中に移植医療のコストパフォーマンスが高いことを訴えていく必要があると思います。医療者を含めてですが，移植医療が想像以上に特別な医療ではないことを認識する必要があると思います。

次世代の移植医療を担う世代へ

吉住　私が移植医療に進んだきっかけは教授からの打診です。最初は嫌々でした。われわれの若手時代は上級医が基本的に執刀し，若手は指をくわえながらチャンスを伺っているだけだったからです。けれども当時は肝移植の黎明期であり，そうした時代から移植医療に携われたことは幸運だったと今では感じていますし，若手にチャンスを与えたいとの思いで移植医療に携わっています。やる気さえあれば大歓迎ですので興味がある方はぜひ門をたたいてほしいです。待遇面の改善については喫緊の課題です。私たちの世代が現役の間に道筋をつけるべく奔走していきたいと考えています。

佐藤　移植医療に足を踏み入れた背景は，吉住先生とそう大きく変わりません。当時在籍していた京都大学で肺移植が始まろうとしていて，上司に誘われたことがきっかけです。でも吉住先生と同様に，非常にやりがいのある分野に携われていることに幸せを感じています。移植医療がハードワークであることは否定しません。本日話をしてきたようにオンコールも休日の対応もあります。ですが，その対価に見合ったやりがいや，技術面での成長など魅力はさまざまにあると感じています。恐らく移植医療に向き合っている人で，「この道を選ばなければよかった」という方はいないはずです。それほどに魅せられる分野と言えます。そうした素晴らしい医療の形を次世代につなぐことが今の私の役割だと考えています。より一層これからは移植医の育成に注力し，多くの患者さんに最良の医療を届けられる世界にしていきたいと願っています。

（了）

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註：移植を受けた患者が設立した一般社団法人N28からの寄付をもとに，2025年4月1日に東京大学医学部附属病院内に開設された。肺移植だけではなく，他臓器の移植や麻酔科，集中治療分野など，臓器移植に携わる高度な専門知識と技術を持つ人材の育成・雇用を目的とする。

参考文献・URL

1）厚労省．臓器移植対策の現状について．2025．