ケースで学ぶマルチモビディティ

［第8回］骨格/関節/消化器パターン　変形性膝関節症を軸にしたアプローチ

（前回よりつづく）

CASE

62歳女性。35歳の長男夫婦と6歳の孫との4人暮らし。家族で飲食店を営んでいる。40歳より高血圧症，アルコール性脂肪肝，脂質異常症，慢性腎臓病，骨粗鬆症，不眠症を指摘されて一般内科に通院中。45歳時の健康診断でHelicobacter pylori感染胃炎を指摘され除菌治療を受けている。55歳より腰痛症，変形性膝関節症のため整形外科に通院中。嗜好歴は喫煙歴なく，日本酒は0.5合/日であった。ADL・IADLは自立している。朝食と夕食の準備，洗濯・掃除を担当し，長男の妻との関係も良好である。寝る前に日本酒を少し飲むのが楽しみであった。

最近，両膝の痛みが悪化し，もともと内服していたセレコキシブを頓用で追加内服していた。胃部不快感と黒色便を主訴に受診し，上部消化管内視鏡で胃潰瘍を認めNSAIDs起因性胃潰瘍で入院していた。治療は終了したが，再発予防のために包括的な介入が必要と思われた。

【処方薬】一般内科でエナラプリル，ベニジピン，ロスバスタチン，レバミピド，カルシトリオール，整形外科でセレコキシブ。

　今回はマルモのプロブレムリスト（表）が骨格/関節/消化器と心血管/腎/代謝パターンに偏っています。ポリファーマシーチェックでも腎機能関連の薬剤と排便・消化器関連の薬剤に偏っています。心理社会的問題で，家事と仕事と育児のストレス，膝の痛みに対しての服薬の理解が不十分であったことが問題になっています。

表　マルモのプロブレムリスト

日本人マルモには腰痛持ちが多い

　日本における60歳以上のマルモ患者を調べた疫学研究では，腰痛の有病率は25.7％と，高血圧（44.1％）の次に多いと言われています^1）。同研究では握力の低下（男性26 kg未満，女性18 kg未満）と健康の自己評価（self-rated health：SRH）がマルモと関連する危険因子となっています。

　握力の低下はサルコペニアの診断基準と一致するところでもあり，マルモとサルコペニアの相関関係も推測されますね。またSRHはバランスモデルで言うところの疾患の理解，レジリエンスに相当するところでしょう。今回は整形外科疾患に関連するマルモについて紹介します。

変形性膝関節症がある場合はマルモを確認しよう

　デンマークにおける大規模研究では変形性膝関節症患者の約6割がマルモ状態で，高血圧（37％），心疾患（8％），糖尿病（7％），肺疾患（6％）の併存が多くなっています。また，併存疾患が多いほど鎮痛薬使用が増加し，4疾患以上の併存ではオピオイドの使用が19.5％に達することがわかっています^2）。

　これらの併存疾患はあくまで一般人口における有病率と同等であり変形性膝関節症との因果関係が示されたわけではありません。ただし，関節リウマチ患者ではそうでない患者よりも変形性膝関節症を発症するリスクが2.86倍高く^3），パーキンソン病に変形性膝関節症を併発すると，併発しないケースと比較しADL低下が1.63倍みられることから^4），関節リウマチやパーキンソン病患者は特に，変形性膝関節症の予防戦略が必要となります。もちろん年齢を重ねるにつれ併存疾患が多くなるため，変形性膝関節症治療との相互作用にも配慮が必要でしょう。変形性膝関節症がある場合は，介入すべき併存疾患がないか，鎮痛薬は本当に必要かを検討する姿勢が重要です。

介入手段にも個別性が必要である

　変形性膝関節症は歩行速度や身体活動の低下に関係し，心理的苦痛も発生するため，症状や生活に応じて早めに患者の目標，ニーズ，好み...