今回のテーマはポリドクターです。この言葉はポリファーマシーと並んで使われることが多いですが，マルモのバランスモデル（連載第3回）では，治療負担（Treatment burden）の要因として「分断された専門家診療」と紹介しています。つまり，通院している診療科が多く負担になることだけが問題なのではなく，主治医間の情報共有ができていなかったり，主治医機能を果たして情報を整理できる医師がいなかったりすることが問題なのです。

　このテーマは地域の医療事情や症例の複雑さによって対応が異なるため，「通院の負担になるから主治医をまとめればいい」「通院する診療科が多いと負担になって駄目だ」という杓子定規な話ではありません。「うまく連携を取って交通整理できるようにアプローチしましょう」というのが本稿の主旨です。言うは易く行うは難し，です。ポリドクターになりやすい現状を踏まえて，実際に陥りがちなポイントを解説します。

ポリドクターが起こるのはごく自然なことである

　皆さんは「医師誘発需要仮説」という言葉をご存じでしょうか。地域当たりの医師数が増えると医師間の競争が激しくなり，医師の所得の減少が起こります。すると医師は所得の減少を食い止めるため，患者に密度の濃い診療を行い，結果的に患者1人当たりの医療費が増えてしまいます。一般的な市場では供給が増えると市場価格は低下するのですが，医療サービスの市場では地域当たりの医師数（供給者）が増加すると，患者1人当たり医療費も増加する現象を説明する仮説として知られています^1）。

　これは医師だけに原因があるわけではありません。医療へのアクセスが良くなることで受診の機会が増える「供給者誘発需要仮説」が影響しているのではないかと言われていたり，診療報酬の支払い方式として出来高払い制が主であることが問題なのではないかという意見があったりします。通常，医療機関を受診するかどうかは，患者の健康状態や所得，そして医療の利用しやすさ（availability）によって決まります。地域に医師が増え，患者がフリーアクセスで医療機関に受診ができ，診療行為が医師の裁量で決まるという現状がある限り，ポリドクターが起こるのはごく自然なことなのです。

医療機関が少ない地域でもプライマリ・ケア機能は果たせる

　本邦の研究では，医師密度が高くなると高血圧と糖尿病において医療費が増加する傾向がみられました^2）。具体的には，人口1000人当たりの医師数が多い地域と少ない地域では，高血圧患者1人当たりの4か月の外来医療費で7000円，糖尿病では8000円も外来医療費に差があります。この要因は患者の年齢や併存症数だけでは説明できず，医師密度の高い地域のほうが受診間隔が短くなることがわかりました。また，血圧や血糖コント...