HFNCとNPPVは，低流量酸素療法（3580号，ミッション3参照）と人工呼吸管理の間に位置する非侵襲的な呼吸補助法です。2022年には在宅HFNCが診療報酬の対象となり，その使用場面は拡大しています。今回の目標は，両者の強み弱みを理解し，個々の病態やエビデンスを踏まえた上で使い分けられるようになることです。

酸素化，換気，呼吸仕事量に問題があるときの介入方法は？

　前回お伝えした通り，呼吸を見るときには，酸素化，換気（＝CO₂排出）に加えて呼吸仕事量を評価します。血液ガス測定でPaO₂とPaCO₂が保たれていても，その維持に多大な呼吸仕事量を必要とする場合は破綻を考慮に入れなければならないからです。それぞれの問題に対して取り得る支持的手段を見てみましょう。

酸素化の問題への介入方法

1）吸入酸素濃度（F_iO₂）を上げる

2）呼気終末陽圧（PEEP）を付与し，肺胞を閉じないようにする（＝ガス交換できる肺胞を増やす）：肺胞が水や炎症物質で満たされ含気が減る病態に特に有効です。

換気＝CO₂排出の問題への介入方法

1）分時換気量を増加させる：分時換気量＝一回換気量（TV）×呼吸回数なので，TVか呼吸回数を増やします。

2）死腔を減らす：死腔＝呼気を再呼吸するスペースのため，死腔を減らすことでCO₂を排出しやすくなります。介入できる死腔の種類として，解剖学的死腔と機械的死腔があります（詳細はミッション3参照）。

呼吸仕事量の問題への介入方法

　呼吸仕事量が増大する背景には，典型的なパターンがいくつかあります。以下に例を挙げますが，いずれの状況でも陽圧補助を念頭に置きましょう。

• ●肺や胸郭が固い，腹部臓器が肺を圧迫するなど，肺を膨らませるのに強い吸気努力や陽圧が必要な場合。
• ●換気効率が悪く，CO₂排出に普段の2～3倍の分時換気量が必要な場合。
• ●気道狭窄や喘息発作などの気道抵抗が高く，呼吸にエネルギーが必要な場合。
• ●慢性閉塞性肺疾患（COPD）で肺胞内の空気が呼出しきれずに残り，内因性PEEPがある場合（後述）。

HFNCとNPPVの得意，不得意

　酸素化，換気，呼吸仕事量の問題に対する手段として，HFNCとNPPVが有効かどうかを表にまとめました。

　HFNCは，病態改善にPEEPが重要でない低酸素や，軽度のCO₂貯留・呼吸仕事量増加に対して有効です。例えば間質性肺疾患で，低酸素の程度は強いけれど，CO₂や呼吸仕事量の問題は少ない患者さんなどに適しています。

　NPPVは換気補助やPEEPが重要な病態では第一選択となります。特にPEEPが重要な病態として，心原性肺水腫とCOPD急性増悪が挙げられます。

　心原性肺水腫では，①高い静水圧への拮抗，②胸腔内圧上昇によって静脈還流が減り，前負荷が軽減する，③心臓を収縮させる方向に圧をかけ，左室壁内外圧格差を下げることによって後負荷を軽減するという3つの機序によって肺水腫を改善します。

　COPD急性増悪では，息を吐き切れないことで呼気終末に肺胞の中に圧が残ります（内因性PEEP）。肺に流れる空気の量は，単純に大気と肺胞の圧勾配によって決ま...