外科研修開始からしばらく経過し，外科の働き方や雰囲気に慣れてきたハル先生。夕方に担当患者さんの経過を確認していたところ，指導医のタキ先生から声をかけられました。

調子はどう？　そういえば予定外に入った明日のラパコレ，先生にカメラ持ちをお願いしたいけど大丈夫かな？

大丈夫です！　実はまだラパコレを見たことがなくて少し心配ですが……。できるだけ頑張ります！

それなら一緒に手術ビデオを見ながらラパコレの基本を確認しておく？

腹腔鏡下胆嚢摘出術の基礎知識

腹腔鏡下胆嚢摘出術（以下，ラパコレ）は，主に急性胆嚢炎，慢性胆嚢炎，胆嚢結石症，胆嚢ポリープ等の疾患に行われる術式で，日本では年間に12万件以上も行われています。ただしラパコレは，がん診療を中心に行われている大学病院より，一般外科診療も含めて行われる市中病院に比較的多い術式です。そのため大学時代の病院実習ではラパコレを経験できなかった研修医の先生も大勢いるのではないでしょうか。

またラパコレは，胆嚢結石症や慢性胆嚢炎に対する予定手術として行われるだけでなく，急性胆嚢炎に対する緊急手術としても行われることがあります。ラパコレのメンバーの一員として，自信を持っていつでも参加できるよう，胆嚢周囲の解剖や手術の手順を今のうちに確認しておきましょう。

手順①　胆嚢周囲の解剖構造の確認

腹部に合計4か所のポートを挿入し気腹をします。胆嚢周囲に操作するスペースができるように頭高位とすることが一般的です。いきなり胆嚢を切り始めるのではなく，まずは落ち着いて胆嚢周囲の解剖構造を丁寧に確認していきます。胆道損傷や動脈出血等の合併症のリスクを下げるため，Calot（カロー）三角，S4のベースライン，Rouviere（ルビエール）溝などのラパコレのランドマークとなる解剖構造（図2）を確認してから操作を始めましょう（手技動画参照）。

手順②　胆嚢頸部から底部に向けた漿膜切開

十分に胆嚢周囲の解剖を確認できたら，次は胆嚢周囲の漿膜を切開します。胆嚢の右側と左側の漿膜をU字型に切開することで胆嚢頸部の可動性が上がり，胆嚢頸部背側，胆嚢管と胆嚢動脈周囲の剥離をより安全に進めることができます。胆嚢頸部の背側の剥離では，胆嚢と肝床の間に比較的安全に剥離が可能な“SS-inner”と呼ばれる層構造があります。このSS-innerに沿った胆嚢頸部背側の剥離を進めておくと，後の操作が非常にスムースとなります。