ハル先生はいつも頑張っていてえらいね！

あ，ありがとうございます！（嬉しい……！）

そうだ！　明日の鼠径ヘルニアの手術，できるところまで少しやってみない？

よろしくお願いします！！
（まじかぁ，いきなり来ちゃった……。勉強どうしよう）

外科研修をしていると，「ちょっとやってみようか」というように，ある日突然に手を動かすチャンスが訪れます。今回取り上げる鼠径ヘルニアの手術も，若手の医師が初めて執刀を経験する代表的な手術の1つに挙げられます。その一方で，鼠径部の解剖は細かい上，各構造の名称が複雑で非常に理解が難しいです。

そこで今回の記事では，鼠径ヘルニアの中でも学生や研修医の先生方が研修中に診ることが多い外鼠径ヘルニアおよび内鼠径ヘルニアを中心に，手術を行うに当たって「これだけ知っておけば……！」という最低限の知識をお伝えしていきます。鼠径ヘルニアを初めて学ぶ学生や研修医の皆さんにとって，鼠径ヘルニアを学ぶ敷居が下がればと願っています。そのため専門的かつ詳細な点に関して語弊を招く記載が多々あると存じますが，どうかご容赦いただけますと幸いです。

鼠径管の構造を押さえよう！

まずは鼠径管の構造について押さえましょう。鼠径管は外鼠径輪と内鼠径輪をつなぐトンネルで，一般的に以下4つの組織で構成されています（図1）。

腹側（前壁）：外腹斜筋腱膜
尾側：鼠径靭帯
背側（後壁）：横筋筋膜
頭側：内腹斜筋

通常，この鼠径管内には精索（女性では子宮円靭帯）を主に認めます。精索は，精巣動静脈や精管，外精巣静脈（通称Blue line），周囲を包む内精筋膜，および神経などを総称します（図2）。

鼠径ヘルニアの分類を覚えよう！

まず，鼠径ヘルニアに関して簡単に説明します。鼠径ヘルニアは，その多くが鼠径管を構成する内鼠径輪，もしくは後壁である横筋筋膜がさまざまな要因（腹圧など）で開大したり裂けたりすることにより，鼠径管内へ腹膜や腸管が脱出して発症します。この脱出した腹膜はヘルニア嚢（sac）と呼びます（図3）。

鼠径ヘルニアは，新JHS分類に則り，ヘルニア門の位置ならびに大きさに基づき分類，診断され，外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニア，そして大腿ヘルニアの3つに大きく分類されます。ここでは，よく目にすることが多い外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニアについて詳しく解説します。

外鼠径ヘルニア（図4）
ヘルニア嚢が下腹壁動静脈の外側から脱出するもので，L型やindirectとも呼びます。その多くは内鼠径輪が開大することで発症し，「内鼠径輪＝ヘルニア門」となることが多いです。

内鼠径ヘルニア（図5）
ヘルニア嚢が下腹壁動静脈の内側から脱出するもので，M型やdirectとも呼びます。その多くは後壁である横筋筋膜の脆弱性が要因となり発症します。

ヘルニアの診断を行う際，前述のヘルニア門の位置と同時にヘルニア門の大きさも考慮します。ヘルニア門の大きさは成人の1横指（第2指先端，約1.5cm）を基準として，以下のように分類されます。

1型：ヘルニア門≦1横指
2型：1横指＜ヘルニア門≦2横指
3型：2横指≦ヘルニア門

例えば下腹壁動静脈の外側から脱出する鼠径ヘルニアで，ヘルニア門が1.5横指の場合，診断およびその記載は「L2型」となります。ここでは，下腹壁動静脈の外側か内側かが重要なポイントとなります。

鼠径ヘルニアの術式を押さえよう！

鼠径ヘルニアの術式は，大きく2つに分けられます。

鼠径部切開法
体表から鼠径部を切開して鼠径ヘルニアを修復する方法で，メッシュ法と組織縫合法の大きく2つに分けられます。全身麻酔だけでなく，局所麻酔でも可能な術式です。

メッシュ法：メッシュを用いて鼠径ヘルニアを修復し脆弱部を補強する方法。メッシュの種類や留置部位によって方法はさまざまであり，施設や指導してくださる先生方の好みによっても変わります。Lichtenstein法やKugel法が有名であり，Mesh Plug法やBilayer patch法などもあります。

組織縫合法：メッシュを用いないで鼠径ヘルニアを修復する方法。腸管損傷ないし穿孔を伴い術野が汚染されている場合，メッシュ感染の合併症のリスクがあるため有効な術式となります。McVay法が代表的で，Marcy法やBassini法などもあります。

腹腔鏡手術
腹腔鏡を用いて全身麻酔下に腹腔内，もしくは腹膜前腔内から鼠径ヘルニアを修復する方法です。腹腔内からのアプローチをTAPP（transabdominal preperitoneal repair，手技動画参照），腹膜前腔内からのアプローチをTEP（totally extraperitoneal repair）と呼び，広い視野でのヘルニア門の観察と手術が可能な術式です。ここでは詳細は割愛します。

鼠径部切開法――外鼠径ヘルニアのLichtenstein法を例に

それでは，ここからが本題となります。本記事では，学生や研修医の先生方が執刀を経験する可能性の高い，Lichtenstein法を用いた外鼠径ヘルニアの鼠径部切開法を中心に解説を行います。

①皮膚切開線のマーキング

まずは皮膚切開線の位置を決めます。剃毛が必要な場合にはこの時点で行いましょう。鼠径部切開法での手術の場合，内鼠径輪の位置は各構造を確認するメルクマールとして有用です。恥骨上縁から1横指頭側の高さで，恥骨と上前腸骨棘を結んだ弧状線（筆者は鼠径靭帯を想定）と正中線との中点の位置が内鼠径輪の位置に相当します（図6）。皮膚切開線のマーキングは他にも多々あり，各施設や指導医の先生の方法も参考にしてみてください。

今回説明するLichtenstein法では，メッシュを固定するときの視野を確保する目的で，内鼠径輪よりやや尾側寄りの位置で，恥骨へ向けて皮膚切開を行います。Lichtenstein法において，恥骨へのメッシュの固定は重要であり，恥骨がよく見えるような皮膚切開を心がけます。筆者は皮膚切開長を4cmとしていますが，初めて執刀を行う場合には，皮膚切開長は長めに約7cmの設定をおすすめします。

②手術開始，皮膚，皮下組織の切開

消毒を行い，術野を清潔にした後，いよいよ手術の開始となります。鼠径部切開法の場合，消毒の範囲は臍の高さから大腿の上3分の1までを目安として，対側の鼠径部や外陰部の周囲も消毒を行いましょう。

皮膚切開の距離が短いため，メスの先端を用いて切開を行うことがポイントです。真皮までしっかり切る一方で，皮下脂肪へ切り込みすぎないように注意します。皮下組織を切開するときは，皮膚から真っすぐ垂直に外腹斜筋腱膜へ向けて切開を進めます。このとき外腹斜筋腱膜へ向かう途中で，浅腹壁静脈と浅腹筋膜（Campe...