今回のテーマは不確実性への対処法です。「本連載第16回で複雑性が高いパターンを紹介したのでは？」と思う読者もいるでしょう。しかし，そこでも言及したように，不確実性（uncertainty）と複雑性（comlexity）は似ていますが，意味は異なります。

　今回は，多様な複数の因子が絡み合う「複雑性」ではなく，一つの因子でも予測が困難である「不確実性」にどう向き合うのかというアプローチを紹介します。今回のCASEは医学的プロブレムがないので「マルモではないのでは？」との声も聞こえてきそうですが，プロブレムが少なくてもマルモのアプローチができるということを実感してもらえればと思います。

「不確実性が高い」とは「何をしたらいいのかわからない」状況である

　みなさんも，今回のCASEのように「可能性は低いが除外目的で念のために検査をした」経験はあるでしょう。当然ながら，検査をするかどうかは疾患の緊急性や診療の環境など，ケースバイケースです。特に救急当直などでは致命的な疾患を除外する行為は当たり前のように行われていると思います。では，もしこれが離島の診療所ならどうでしょうか？　検査をするにも，ヘリコプターで島外の病院まで搬送せねばならない場合もありますね。

　緊急性が高い状況であれば，空振り覚悟で迅速に判断すべきです。しかし，検査前確率が低い場合や，患者さんが検査に同意していない場合など，様子を見るべきか迷うこともあるでしょう。このような「何をしたらいいのかわからない」状況こそが，不確実性が高いパターンなのです。

不確実性を受け入れるのは「正しく恐れる」ことである

　Marshall Marinkerは1994年に英国家庭医療学会（RCGP）における講演で，「専門医は不確実性を減らし，万が一にも起きるかもしれないこと（possibility）を探り，失敗（error）をなくそうとする。家庭医は不確実性を受け入れ，起こりそうなこと（probability）を探り，危険（danger）を除外しようとする」と述べています^2）。

　プライマリ・ケアにおける危険の除外は「くも膜下出血かもしれないから念のために頭部単純CTと腰椎穿刺をしておこう」というものではありません。「症状発現の6時間後に頭部CT陰性の場合は腰椎穿刺をすべき」^3）である一方，「ルーチンですべきではない」との論文^4）もあり，低リスク患者への腰椎穿刺は利益よりも害が勝るとされています。少しでもヒントになる他の所見はないかを注意深く検討し，フォローアップやセーフティネットをどうするかを考え，万が一にも起きるかもしれないこと（possibility）と起こりそうなこと（probability）を区別し，リスクを理解することが，不確実性を受け入れることなのです。言い換えると，「正しく恐れる」ということなのかもしれません。

不確実なものには，セーフティネットを設けて「中腰」で耐えよう

　ロシアのことわざに「信頼せよ，されど検証せよ」という言葉があります。今回のCASEのように，「首の痛みは孫の世話をしていたから」と患者さんが思っているのであれば，まずその考えを信頼することが重要です。

　とはいえ，この痛みが突然発症の頭痛だったらどうでしょう。いくら患者さんが違うと言っても，くも膜下出血でないことを検査で確認するでしょう。患者さんの訴えを信頼しつつも，必要な検査は行う。これも確かに「信頼せよ，されど検証せよ」と言っていいかもしれません。

　では緊急かどうか判断が難しい場合はどうでしょう？　実は不確実性の高い場合においては「少しでも早い診断が重要なのではなく，早過ぎず遅過ぎないタイミングで危険を察知する」力が大事なのです。例えば今回のCASEの後頸部痛に対して鎮痛薬を処方し，「様子を見て，痛みが徐々に悪化してきたらすぐに検査しましょう」と提案するとします。痛みがなくなれば，検査は不要になるかもしれません。また，痛みが悪化した時の適切なセーフティーネットとして，専門医への連絡や検査の準備をしておけば，過剰検査や疾患の見逃しもなくなるでしょう。いわば「信頼せよ，そして今すぐ検証すべきか考えよ」と言えるかもしれ......