外来・病棟・地域をつなぐ
ケア移行実践ガイド
その情報、正確に伝わっていますか？
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救急外来、ICU、急性期・慢性期病棟、回復期病棟、退院、そして地域へ──。1人の患者さんに複数の医療者・施設がかかわることが一般的となり、各セクションでの連携が求められています。しかし療養場所や担当者が変わるなかで、重要情報が抜け落ちる場合もあるのが現状です。そこで、スムーズなケア移行の実現に必要なカルテや指示簿、診療情報提供書の書き方など、医療の質を落とさないためのノウハウを1冊に凝縮しました。
書籍刊行を記念にして開催された週刊医学界新聞の座談会も併せてご覧ください。
「外来・病棟・地域をつないでスマートなケア移行を実現する」（小坂鎮太郎，松村真司，河野隆志）
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- 目次
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序文
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はじめに
患者のケア移行後に起こる
・予定外のER再来院，再入院，ICU再入室
・カルテ（診療録）や指示簿，プレゼンテーション，情報提供書での伝達エラーによるトラブル
医療においてしばしば経験するこれらの問題をどのように解消すればよいか？ という医療の質・患者安全に関する問いが，研修医時代からの私のクリニカルクエスチョンでした。
幸いにして，救急外来から在宅医療までを一貫して経験しExtensivistの素地を作る研修ができる佐久総合病院で初期研修を行い，練馬光が丘病院では筒泉貴彦先生を筆頭に米国で研鑽を積まれた先輩，指導医に囲まれた環境で病院医学を学ぶことができたため，院内外のケア移行の問題に対して，標準化，Handover，ケア統合，Extensivistモデルといった事柄に対して，Evidence basedに多職種で連携して対応する方法を実践しながら向き合って来れました。
時を同じくして，診療所の目線から松村真司先生が，よりよいケア移行を実現するためのケア連携方法をリサーチクエスチョンとして検証されていました。週刊医学界新聞における「スマートなケア移行で行こう！」（2018～2019年）の連載は，松村先生との邂逅から生まれたものです。
この連載を書籍化するために，国内外のケア移行に関する書籍や論文，ケア統合の実践モデルの見学，宇都宮宏子先生などの大御所との対談などを重ねて筆を進めてきました。その間，新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより，医療の提供方法にもデジタルトランスフォーメーションの促進などの変化が求められたため，ケア移行にも大きな変化があるかと考え，色々と検証を行いましたが，スマートなケア移行のエッセンスは特に変わりのない普遍的なものであるという結論に至りました。
本書は，医療技術の進歩，地球温暖化や流行感染症などの環境変化，高齢化や性の多様化など，さまざまな変化による不確実な社会においても，ブレることなく臨めばよいケア移行の本質について，一般論，医療環境/職種別，疾患別の3方向から整理をしたものです。それぞれの項目は，練馬光が丘病院で研修をした若手指導医たちと，ケア移行をどのようにして学び，教えればよいかを一緒に考えて執筆してもらったものを，私と松村先生とで現時点での医療水準で合格ラインとできるように監修したものです。
本書は，症例をベースに一般論と設定別に学ぶ総論編と疾患別に学ぶ各論編に分かれており，緑枠の中が症例や実際のケア移行のための見本の記載として作成してあります（本書の読み方・使い方についてはviii頁を参照）。緑枠内を読み，その解説から学ぶような形で読み物として使用していただければ幸いです。
最後に，各執筆者の紹介で締めさせていただきます。
いつも丁寧で読みやすく十分性を担保したカルテ記載とその教育で多職種や医学生に人気の佐藤直行先生，看護師が使いやすく，医師に問い合わせる必要がないと好評の指示簿を記載する本橋健史先生，「プレゼンはケア移行の肝だ」と熱く後輩を指導する練馬光が丘病院初代チーフレジデントの本田優希先生，日米のサインアウト文化のある環境で育ち，日本の状況に合わせたスマートな記載のできる三高隼人先生，総合診療，集中治療，麻酔を専門として，丁寧な管理と申し送りができる鍋島正慶先生，病院における患者エンゲージメントの実践・研究をしている患者からの信頼も厚い安本有佑先生，日本で研修医のサマリー/診療情報提供書の質の検証も行った教え上手な宮本好美先生，診療所の目線から病院と診療所のケア移行の注意点について臨床研究を実施されている，ケア移行に造詣の深い松村真司先生，富山県南砺市で急性期から地域包括ケア病棟までスマートなケア統合を実践しておられるExtensivistの日本代表と言える大浦誠先生，ケア連携に欠かせない知識と情報伝達の工夫についてケアマネジャー・医療ソーシャルワーカーの視点からお話しできる数少ない医師である鶴岡浩樹先生，退院支援看護師のカリスマとして全国の看護師を熱く教育されている宇都宮宏子先生，医科・歯科のダブルライセンスで嚥下障害のケア連携に地域で取り組み，多数の患者のPatient journeyを描いている松本朋弘先生，リハ栄養の開祖でいつも的確なご指導をいただける若林秀隆先生，救急・病棟・在宅・国際保健・企業と幅広い活躍をみせる中西貴大先生，心不全のケア移行について熱く取り組まれている循環器専門医の河野隆志先生，緩和ケアとコミュニケーションを得意とする湊真弥先生，緩和ケアと総合診療のケア移行の大家である柏木秀行先生。
そして連載から編集まで質の高い作品を作るために素晴らしい対応をしてくださった医学書院の中嶋慶之氏，辛抱強くご指導いただいた長井優俊氏。
皆さまに心から御礼を申し上げます。
読者の皆さまの診療圏におけるケア移行の質が高まり，患者の旅路が豊かになることを願っています。
2022年5月吉日
小坂鎮太郎
目次
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はじめに
本書の読み方・使い方
I ケア移行の基本──Patient journeyから学ぶ
1 ケア移⾏がなぜ重要なのか？（小坂鎮太郎，松村真司）
2 救急外来から始まる効果的なケア移行（小坂鎮太郎）
3 急性期病棟における入院時要約（佐藤直行）
4 急性期病棟における指示簿（本橋健史）
5 急性期病棟における症例プレゼン（本田優希）
6 急性期病棟における申し送り（三高隼人）
7 ICU入退室時の情報伝達（鍋島正慶）
8 患者教育・協働のための退院療養計画書（安本有佑）
9 退院時における診療情報提供書（宮本好美）
10 地域で紡ぐケア移行（松村真司）
11 回復期リハビリテーション病棟・地域包括ケア病棟におけるケア移行（大浦誠）
Column 新たなモデル──Extensivistという存在（大浦誠）
Special Article ケアマネジャー・医療ソーシャルワーカーの視点からみたケア移行（鶴岡浩樹）
Special Article 退院支援看護師からみたケア移行（宇都宮宏子）
II ケア移行の実践──典型例から考える
1 誤嚥性肺炎患者のケア移行（松本朋弘）
Tips 認知機能障害を有する高齢誤嚥性肺炎患者のケア移行時におけるポイント（若林秀隆）
2 慢性心不全患者のケア移行（中西貴大）
Tips 肺炎で増悪した慢性心不全を有する高齢患者のケア移行時におけるポイント（河野隆志）
3 悪性腫瘍患者のケア移行（湊真弥）
Tips 癌と感染症の患者のケア移行時のポイント（柏木秀行）
索引
書評
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入退院支援を担当する看護職に必携の一冊
書評者：角田 直枝（常磐大教授・看護学/元・茨城県立中央病院看護局長）
入退院支援加算は，2022年度の診療報酬改定でも見直しがあった。この何年か，診療報酬改定のたびに，入退院に関連する診療報酬が変更・新設され，まさに病院と地域との連携へのニーズの高まりと変化の速さを感じる。そもそも退院調整加算として始まった時から，入院～退院までのプロセスにおける看護が変わってきた。そして，今や退院だけでなく，入院前から看護師がかかわるようになり，外来，病棟，そして地域へケアをつなぐのが当然のこととなった。
これらの診療報酬改定は，看護師のかかわり方のみならず，配属先や業務内容も大きく変えた。個別の患者の入退院支援にとどまらず，病院としての入退院に看護師がかかわるように変化し，看護師の役割発揮への期待が年々高まったと言える。実際，いくつもの病院で地域連携室や入院サポートセンターなどの名称による入退院支援を担う部署が立ち上げられ，そこに看護師長が配置されてきている。
ところで，看護職は診療の補助（医療）と療養上の世話（生活）の双方を支える専門職である。そのため医療関係者とも介護関係者とも共通語を持ち，調整を図ることができる。しかしながら，入退院支援に関連する部署の看護師たちは専門性や役割を認められた一方で，医師との新たな関係に戸惑うようになった。それは，入退院支援に伴う連携先との調整や，そのための文書のやり取りに関して医師から疑問を投げ掛けられたり，意見が対立する場面に頻繁に遭遇したりするようになったからだ。
本書は，そうした疑問や意見にモデルを示すものである。看護師は，実際には診療情報提供書や訪問看護指示書を書くことはない。それなのに，文書の書き方について医師から質問されるという話を，入退院支援担当看護師たちから評者はよく聞いている。「先生，例えば，この本に書いてあるように……」とか，「この本に同じような症例が……」などと伝えると，医師とのやり取りを進めやすくなるのではないだろうか。こうしたやり取りが円滑になり，医師も看護師もその必要性を学んでいけるのが本書の意義ではないかと考える。評者は以前，救急外来受診後に帰宅する患者に対する支援の必要性について調査を行ったことがある。同調査で得られたエッセンスが，本書の「救急外来から始まる効果的なケア移行」の項においても取り上げられており，その内容に大変共感した。本書に基づいた取り組みが広まることを切に願う次第である。入退院支援を担当する看護職，特に看護管理者は，いざとなったときにさっと医師に見せることができるよう，デスクの上の一番目立つところに置いておこうではないか。
多職種が有機的に機能できるコミュニケーションを体得する
書評者：淺香 えみ子（東京医歯大病院病院長補佐/看護部長）
疾病や傷害によって日常生活の継続が困難になった生活者たる人を速やかに元の生活に戻すことを目標にケアをする看護師は，「継続看護」としてその人へのケアをつなげています。これは，施設内外の部署，施設間によらず意識されており，生活支援をすることに看護の専門性を説明するゆえんもここにあります。
この度発刊された本書は，この視座と同じものが医師の役割の中で説明されています。患者の治療は生活の再獲得に向かう手段であり，その効果を最大化する上で現行の医療・社会・福祉の構造特性によって生じる「つなぎ」の効率性を考える必要があることを国内外の情報をもとに解説されています。
本書の最大の功績は，医師が医師に向けたガイドを示したことです。診療の前後へのかかわりは，看護師やMSWなどのメディカルスタッフがチーム医療の中で分担しており，医師がここに気付く機会は少ない現状があります。診療が患者の生活を抜きには実施し得ない緩和ケアの領域ではすでに「つなぎ」が意識されており，生活者への診療，つなぎの中での診療実践が進められています。この状況におけるメディカルチームは，患者の生活を意識した明確な共通ゴールに向かい，有効かつ迅速な活動ができます。すなわち医療チームのリーダーである医師が，生活者としての患者の姿を意識できれば，そこにかかわるチーム活動の効率は格段に上がり，医療のクオリティーが上昇することは確実だと思います。
本書では，生活者である患者を知るためのコミュニケーションと，ケアを任せる相手を想定して行うコミュニケーションの方法として，カルテ記載が重視されています。多様な場面が具体的に例示されており，既存の記録との相違を見ることによって，「つなぎ」の理解がより深まります。医師の業務削減を進める現在，このようなかかわりは逆行するようにも見えますが，看護師を含め，すでにその視座で動ける職種との連携は容易であり，役割分担は可能です。最終的には医師の業務は削減されるでしょう。
一方で，書籍内で例示されている医師のカルテを見た際に，看護師はやや不足を感じるかもしれません。しかし，記載のレベルが看護と同じになる必要はなく，その要素が理解され，行動の方向性が共有できるようになれば良いのです。そうなることで共に考え，補完し合うことができるようになります。また本書は看護師にとって，医師の治療と生活のつながり方を知るツールになり得ます。特定行為研修受講者が，医師の思考を知ることで連携への意識が変わったと述べることもあり，それと同じ効果が期待できるものと思います。
そもそも生活者であった（ある）患者は，元の生活に戻るために医療の対象になったわけであり，医療側の都合で療養の場を変えているわけです。医療側のつなぎが課題であることを診療のリーダーである医師が理解することによってチーム医療の効率が上がり，場を越えた診療・療養の質向上につながることが期待されます。多職種が有機的に機能できるコミュニケーションの在り方を本書で体感できるでしょう。
本書の最大の価値は情報提供の最善手がわかること
書評者：小西 竜太（エム・シー・ヘルスケアホールディングス株式会社上席執行役員CSO/CMO/元・関東労災病院救急総合診療科部長）
本書のケア移行を全ての医療・介護従事者が心掛けたら，この国の健康寿命，患者さんのQOLや幸福度，そして医療・介護従事者のやりがい，全てが向上するに違いない。
本書には医療・介護現場におけるケア移行という観点で，望ましい情報コミュニケーションの実践知が詰め込まれています。特に素晴らしいのは，「相手を思いやる精神論」「顔の見える関係づくり」や「コミュニケーションテクニック」を披露するものではなく，あくまでもケア移行に必要な情報整理に絞って解説している点になります。さらには多様な現場やケアプロセスにおけるアセスメントツールも紹介されており，情報の精度をさらに高めることができるでしょう。
一方で私が圧倒されたのは，ケア移行に関する情報の質と量であり，退院時診療情報提供書，主治医意見書，入院時診療録，入院指示簿などの参考例が示されています。多くの患者を抱えて病状説明や外来に追われている医師には，ここまで仕上げる時間的余裕はなく，私も正直なところ，ここまで書けません！ それでも，何とかエッセンスを取り入れてベストな情報に近づけられるように頑張ります。というのも，診断や治療の凄腕には出会えても，情報提供の凄腕は見たことがありません。そういう意味では，最善手の情報を知ることが，この本の最大の価値と感じました。
本書は総合診療に従事する医療者だけでなく，地域連携を実施している全ての医療・介護従事者が対象となります。情報発信する側だけでなく，情報の受け手側にとっても，質問力・フィードバック力・確認力を向上させられるはずです。もしも，地域の関係者たちが本書を元に輪読会をする機会があれば，必要な情報を整理して，より効率的な情報共有の仕組みができるかもしれません。
日本の医療・介護システムを俯瞰しますと，強固な既得権益の業界が変わらない限り，運営母体が多様な地域包括ケアの仕組みでは，この10～20年の間に満足なケア移行が実施できるような情報デジタル連携やAI化は起こらないと断言できます。たとえSNSやメールなどデジタル媒体を活用したとしても，処方歴，検査・画像情報以外の情報においてはアナログ的な範囲は超えられません。つまり，われわれは自ら診療情報を書き続けるしかないのです！ 時代と共に医療技術は進化していきますが，われわれが作る診療情報も同じく進化する必要があり，まさにケア移行領域はその一丁目一番地と言えるでしょう。特にPatient Journeyに寄り添った情報は進化の糸口になるはずです。そして，最も進化するべき点はケア移行の当事者，つまり全ての医療・介護従事者たちが当たり前に，負担と思わずに，本書に紹介されている質の情報をキャッチボールすることであり，そうした情報文化を醸成することがゴールなのかもしれません。いずれにせよ，地道な実践あるのみであり，その情報整理の基準点が『外来・病棟・地域をつなぐケア移行実践ガイド』になるでしょう。
今日からでも目の前の患者に適用できる実践書
書評者：筒泉 貴彦（愛仁会高槻病院総合内科主任部長）
「筒泉先生，米国ではケア移行（Transition of Care）はやっぱりすごいんですか？」
これは私が練馬光が丘病院で勤務している際に本書の編者である小坂鎮太郎先生よりいただいた質問である。
米国で内科レジデントとしてのトレーニングを受けたが，ケア移行という単語は恥ずかしながらそれほどなじみ深い単語でなかった。しかし先輩である手前，「そ，そらそやろ」ととっさに返答して，すぐに得意のコソ勉でケア移行について猛勉強したことを今も覚えている。タイミングよく『Annals of internal medicine』という雑誌内の有名コーナーである「In the clinic」でケア移行の特集があったため熟読したが，そこで強調されている内容が当時の内科レジデントにおけるトレーニングに十二分に組み込まれていることを知った際は大変驚いた。やはり米国の実践的教育はシステマティックにできていることをあらためて感じた次第である。
私自身が米国で経験したケア移行にかかわる入院診療，申し送り，コードステータスを含めたアドバンスケアプランニングなどについて小坂先生を含めた若手医師にでき得る限り伝えたつもりだが，それをいかに日本の診療に落とし込むか，ということが課題であった。どうしても日本の医療システムや文化，保険診療などにおいて米国との違いがあるため簡単にコピーアンドペーストできる内容ではないためである。一方で，わが国においてケア移行の必要性は切実な問題となっていることもまた事実である。かかりつけ医制度が米国と比べると厳しく規制されておらず，多くの患者が基礎疾患はもとより老年症候群やフレイルの影響で再入院を繰り返しているのは全国的な問題となっている。
本書は私が米国で学んだ入院診療における断片的なケア移行を外来や地域にまで広げつつ，かつ日本において汎用性の高いものに昇華させた素晴らしい実践書となっている。ケア移行はいろいろな場面において起こる。院内の転棟や退院時だけではない。外来への申し送りや地域ぐるみの対応を行うときにも必要となる。その際に実に多くの職種の方および患者家族との良好なコミュニケーションが必要となる。想定し得る状況ごとにエビデンスを多分に含めた丁寧な実践的な記載であるため，今日からでも目の前の患者に適用できる。執筆者陣も若手医師を多く登用している。経験がまだ少ないと侮ってはいけない。彼ら彼女らはまさに現場の患者を目の前にして日々鍛錬を積み重ねている現場第一のスペシャリストである。私のたどたどしいケア移行の教育が有望な後輩たちにより熟成され，本書の完成となったことを大変うれしく思う。次の世代である読者の皆さまが本書から質の高いケア移行を学び，それが日本全国におけるスタンダードとなるほど浸透していくことを切に望む。
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