訪問看護師による在宅療養生活支援を可視化する
希望実現モデル

 「希望実現モデル」（ひな形）データ配布のご案内

本書で用いている「希望実現モデル図」を活用していただくために、ひな形のデータを配布いたします。
下記のリンクよりダウンロードのうえ、ご利用ください。(2024.01.26配信開始）

・希望実現モデル（ひな形）プリントアウト用［PDF・A3推奨・1頁］

・希望実現モデル（ひな形）入力用［PDF・A3推奨・1頁］
・希望実現モデル（ひな形）入力用［Microsoft PowerPoint・A3推奨・1頁］

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はじめに──この本を出す経緯（着想）と思い，在宅療養生活支援の可視化の必要性について

　在宅療養者の居宅で看護を提供する「訪問看護」が制度化されてから30年を経過した。現在では，訪問看護事業所も全国で1万カ所を数えるほどに増加し，人工呼吸療法や疼痛管理などを行う在宅療養者や，ターミナル期の在宅療養者も珍しいことではなくなった。居宅に在る療養者に対する看護提供（在宅看護）の発展には目覚ましいものがある。
　訪問看護師や施設看護師など，在宅で看護を提供する看護師は，健康問題を抱え，それに対処しながら生活する人々の最も身近な看護職である。なかでも訪問看護師は，人々がそれぞれの生活を営む場において，それぞれ異なる生活の在り方や環境を尊重して看護を提供していくものである。すなわち，医療施設内において環境条件や目標を限定して提供してきた従来の看護が生み出す価値に加えて，新たな価値観に基づく看護を見いだし，提供している。その新たな価値観とは，在宅療養者本人や家族が持つ「どのように生活したいか」「どのように生きていきたいか」という希望を実現するために在宅療養生活を組み立て，支援していくという在宅療養者主体の価値観である。
　しかしこのような価値観に基づく看護は，それこそが本来的な意味での「在宅療養生活支援」であるにもかかわらず，ボランティア的な無償支援として提供されてきた。それらの看護の実践が可視化されておらず，制度の上で評価する枠組みがなかったことなどがその理由である。
　そこで筆者らは，そのように可視化困難な訪問看護，特に，自宅における在宅療養生活支援の可視化を図りたいという願いを，大胆にも抱くうになった。それはすなわち，在宅療養生活支援を客観視し，今後の看護をさらに科学化して豊かにし，人々にとってより有用なものに創造していきたいという願いである。
　本書はこのような考えを共有する看護師が集まり，6年間余りの討論を経て，執筆したものである。このグループは，在宅において療養する人々やその療養生活に深い関心を持ち，博士論文の課題として取り上げるなど，在宅療養者の生活の質向上のために，長年，研究を継続してきた看護師から成る集団である。

　本書の構成
　自宅に在る在宅療養者に対して提供する訪問看護（在宅療養生活支援）は，看護という枠組みの中にあることは言うまでもない。そこで本書の第1部では，看護そのものの枠組みから可視化を始めることとした。第1章では，看護の法的位置づけを確認し，その中で在宅療養者への看護（在宅療養生活支援）がどのように位置づけられているかを明らかにしている。第2・3章では，在宅療養者への在宅療養生活支援に焦点を絞って，実践を可視化するための基盤となる，訪問看護師の思想的特徴を解説している。
　看護業務はその提供過程と消費過程が同時間帯に起こるため，実態を客観化することは困難である。また，価値評価においても，診療の補助業務では医学的検査結果や症状の改善などの客観的な資料を用いて評価できるものの，それは看護業務の一部でしかない。看護師が目的とする人々の生活の質の改善や，看護師の支援がその改善のためにどのように有効に機能したかということを客観化することにもまた，大きな困難がある。そのため，看護の質向上を図るためには，まず看護提供過程を可視化しなければならないという課題が出てくる。
　そこで第2部では，在宅療養者への看護（在宅療養生活支援）提供過程を可視化するものとして「希望実現モデル」を提示する。第1部第1章で解説したように，看護師の業務は，保健師助産師看護師法の第5条に「療養上の世話又は診療の補助」と規定されている。近年になって，行政は「療養上の世話」を看護が主体的に行う業務として認め，その実態を「療養生活支援」とする解釈を示した（11頁）。この解釈に基づいて，看護の主体的業務を療養上の世話すなわち療養生活支援として把握し，健康問題への対処（診療の補助業務）も含め，在宅療養者の生活の質の向上を目指す支援プロセスをモデルの原型とすることにした。
　看護の質向上を図る上では，評価が必要になる。しかし，わが国における看護研究成果を概観したところ，在宅療養生活の質を測定する方法に関する研究は多くはなく，一つの方法に絞るまでに至っていないのではないかと考えられた。そこで，討論の結果，今回は目標管理的なプロセスを用いることとし，健康課題の安定性を確認したうえで，在宅療養生活支援計画の当初に，在宅療養者が求める療養生活上の希望を支援目標として配置し，その実現に向けて支援計画を立て，希望実現の度合いについて評価するという考え方を採用することとした。そのため本モデルの名称を希望実現モデルとした。
　第3部では，この希望実現モデルを実践に適用する際の具体例として，2人の在宅療養者の場合を示した。さらに，読者がそれぞれの在宅療養者に活用できるよう，本モデルのひな形をデータで配布する（ｘ頁）。ぜひ広くご活用いただければ幸いである。

　希望実現モデルの社会的意義
　2023年2月に，国は「ポスト2025年の医療・介護提供体制の姿（案）」を提言した^＊。国は，「できる限り住み慣れた地域で，これまでの日常生活に近い環境で暮らし続けたいという国民の想いに応えるためには，（中略）在宅復帰・在宅療養支援等を含む（中略）地域で完結して提供される，地域包括ケアシステムが構築されている必要がある」（下線筆者），「こうしたシステムが構築されていることで，例えば要介護になって在宅を中心に入退院を繰り返し（中略），最後は看取りを要することになっても，生活の質（QOL）を重視しながら，必要な医療・介護を受けることができる」という在り方を描いている。希望実現モデルは，「ときどき入院，ほぼ在宅」を継続する人々の生活の質（QOL）を最後まで重視し，支えるモデルであり，国が描く在り方を具現化しようとするものと考えられる。
　看護師は，特に訪問看護師は生活の中で医療を提供するという職能を持ち，恒常的に医療を必要としつつ「ときどき入院，ほぼ在宅」の生活を営む人々を支えるに適切な職種である。本書がこの特徴を可視化し，住民の目に明らかにする第一歩として位置づけられると幸いである。さらに住民のみならず，複数の看護職や他職種から成る支援チームのメンバーにも在宅療養生活支援を客観的に示すことで，複数の意見を取り入れた計画や協働が容易となり，看護に対する他職種からの助言や協力，評価も得られやすくなり，地域包括ケアシステムに寄与することも期待される。
　希望実現モデルは，在宅療養者が，「その人らしく生きること」を支えるモデル作成の試みである。しかし，「その人らしく」という言葉は極めて抽象的であって，具体的な支援目標とすることには困難が大きい。グループで討論するうちに，一つ一つの細かい日常生活の在り方が蓄積して，「その人らしさ」を構成していくのではないかという結論に至った。つまり，日常的にある，または日常の少し先にある身近な希望「子どもの夕食を作りたい」とか「親の墓参に行きたい」「妻と公園に花見に行きたい」など（具体的に示される支援目標）を汲み取り，その実現を繰り返して，「その人らしい」生活を構築していくと考えてもよいのではないか。訪問看護師は健康課題（病気）があっても，その時々の健康状態を安定させ，悪化を予防しつつ，日常の一つ一つの希望を実現して，在宅療養者の生きていく力を強め，生きることに光を見つけていくことを支援する，前向きな支援者ではないだろうか。
　さらに，疾病が重度化し，障害が重度化している在宅療養者が具体的な希望を実現できることは，在宅療養者自身の喜びであるが，同時にそれを知ったほかの在宅療養者や人々がより高い希望を持つことにつながる。例えば，ALSを持ち，呼吸を人工呼吸器に依存し，重度障害者であった橋本操さんという女性がいた。橋本さんが患者会に出席することで，居合わせた同病者や支援者たち，そして人々は，橋本さんの健康状態であっても，「人工呼吸器につながれた貧しい日々」ではなく，「自由に社会参加する日々」の可能性があることに気づいたのである。そして特に病を持つ当事者は，自身の希望を膨らませたり，その後の生活に豊かさを感じたりするようになったという。また，橋本さんに会うことにって，支援者は現在，提供している支援の質を高めようと工夫し，実現を図ろうと努力するようになった。筆者にとっても，橋本さんの存在が一人一人の希望の実現や支援につながり，その結果が社会を変えていくさまを知る経験となった。このように希望の実現は，目前の一人に対する支援かもしれないが，その個人や社会にとっての意義は大きい。訪問看護師は個人の希望実現だけでなく，その実在が社会の変革の基礎になるように発展させることを期待されている。
　希望実現モデルは，在宅療養者が自身の生活を見つめ，その拡大や充実を確認し，自分らしく生きることの実現のために努力する計画でもある。また，希望実現のためにケアシステムを活用する支援モデルと言うこともできる。このモデル化はいまだ完成したとは言えないが，まず着手することの意義に応じて，ここに公開を考えたところである。これからの人々の生活を豊かにし，訪問看護の発展に寄与できれば幸いである。

　2024年1月
　川村佐和子

＊厚生労働省：地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（総合確保方針）．令和5年3月17日一部改正．2023．

はじめに──この本を出す経緯（着想）と思い，在宅療養生活支援の可視化の必要性について（川村佐和子）

第1部　在宅療養生活支援の可視化の背景
　第1章　在宅療養生活支援の法的位置づけ（酒井美絵子・川村佐和子）
　　　1　看護業務を規定する法制度
　　　2　訪問看護師の業務と特徴
　　　3　看護師の法的責任
　第2章　在宅療養者・家族に対する多面的理解（尾崎章子）
　　　1　在宅療養者への視座
　　　2　在宅療養者の家族への視座
　　　3　相互に影響し合う在宅療養者と家族
　　　4　在宅療養者と家族のQOLを高める
　第3章　在宅療養生活支援の基盤（秋山　智・中野康子・萩田妙子・原口道子・川村佐和子）
　　　1　在宅療養者と看護師の信頼関係
　　　2　訪問看護師の倫理的姿勢
　　　3　在宅療養支援における意思決定支援

第2部　希望実現モデル
　第1章　希望実現モデルを用いた在宅療養生活支援の可視化（川村佐和子）
　　　1　希望実現モデルとは何か
　　　2　希望実現モデルの構造
　　　3　希望実現モデルの前提条件
　　　4　希望実現モデルの構造の詳細
　　　5　在宅療養者の希望を実現する社会的意義
　第2章　在宅療養者の希望を知る（秋山　智）
　　　1　在宅療養者の「思い」と「希望」
　　　2　在宅療養者の希望を知るための基盤
　　　3　どのように在宅療養者の背景や現在の思いを知るか
　　　4　希望を把握する際の注意点
　　　5　家族や周囲の人の協力を得る
　第3章　在宅療養生活支援における情報収集とアセスメント（蒔田寛子・尾崎章子・中野康子）
　　　1　在宅療養生活支援における情報収集とアセスメントの特徴
　　　2　在宅療養生活支援のための情報収集
　　　3　収集した情報のアセスメント
　第4章　希望実現モデルにおける計画の変更または終了（川村佐和子）
　　　1　在宅療養者の健康状態の変化
　　　2　在宅療養者による変更の提案
　　　3　在宅療養生活環境の変化
　　　4　危険の回避
　第5章　希望実現モデルを用いた評価（蒔田寛子・川村佐和子）
　　　1　在宅療養者からの評価
　　　2　訪問看護師としての評価
　　　3　訪問看護事業所としての評価

第3部　希望実現モデルの活用例
　事例1　脳梗塞後に気管切開を受けた70代男性の「花見に行く」という希望を実現する（酒井美絵子・川村佐和子）
　事例2　ALSを持つ40代女性の「帰宅した娘を毎日出迎えたい」という希望を実現する（中山優季・原口道子）

おわりに
索引