尾形　初めまして。今回の企画は，甲賀先生が対談相手として私を指名されたと伺いました。甲賀病院の取り組みは以前から伺っておりますし，急性期一般入院料1の病床を全て地域包括医療病棟へ転換した背景なども詳しくお聞きしたいと思っていました。本日はよろしくお願いします。

甲賀　後ほど詳しくお伝えしますが，実は地域包括医療病棟を進んで選択したわけではなく，選ばざるを得なかったというのが実際のところです。尾形先生には聞きたいことが山ほどあります。本日はたくさん話を聞かせてください。

10年ぶりに新たな入院料が設けられたワケ

甲賀　尾形先生は中央社会保険医療協議会（中医協）の入院・外来医療等の調査・評価分科会（以下，分科会）において，分科会長の立場から地域包括医療病棟が誕生するまでの経過を見てこられたと思います。地域医療包括病棟がどのような議論の流れで決まったのかを簡単に教えていただけますか。

尾形　新設された背景には，高齢者に対する医療提供の課題がありました。本来重症患者を主に対応すべき三次救急医療機関において，軽症・中等症の高齢患者で病床が埋まってしまうことが問題視されており，その対策として高齢者救急に焦点を当てた議論が始まりました。私の印象ではありますが，当初は地域包括ケア病棟が高齢者救急の担い手として対応できないかという問題意識で議論が進められていたように感じています。そうした文脈の中で，新しいコンセプトである地域包括医療病棟が提案されました。10年ぶりの新病棟ですから，厚労省にも相当な覚悟があったのだろうと想像しています。

甲賀　同感です。一方で，地域包括ケア病棟と何が異なるのかという混乱の声も少なくありません。

尾形　大きな特徴は，高齢者等の急性期患者について，治療と入院早期からのリハビリテーションを提供し，早期の在宅復帰をめざした治し支える医療の提供を目的とすることです。急性期と回復期双方の機能を有していることは地域包括ケア病棟との違いと言えると思います（表）^1）。

増収増益路線の限界を契機に地域包括医療病棟への転換

甲賀　本日の議論の前提が共有されたので，静岡県の志太榛原医療圏（人口対約46万人）に位置する当院を取り巻く環境について共有をさせてください。350万人ほどが住む静岡県は，面積が大きいために県内8つの医療圏に分かれ，それぞれに地域特性が表れます。当医療圏の救急事情はひっ迫していないものの，急性期機能を持つほとんどの施設の病床稼働率は低い状況です。その中で，ここ数年当院は急性期機能に軸足を置く増収増益路線を選択。自前の救急車を有していたことから救急車の受け入れ台数が伸び，売上高は5年間で2倍以上の伸長を果たしました。収益構造としては，2024年5月に急性期一般入院料4から急性期一般入院料1に転換，7対1の看護配置に変更しました。

尾形　つまり，単価アップをめざす路線に舵を切ったということですか。

甲賀　その通りです。ただ，2024年の診療報酬改定の煽りを受け，7対1の体制を維持しづらくなったことから，リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算などの各種加算の取得をめざす，さらなる増収路線を図り，結果的に年間で9億円の増収を得ました。しかし赤字幅は広がり，増収増益路線の限界を悟ったのです。そこで減収増益路線へと切り替え，同年の9月に6病棟有していた急性期一般入院料1のうちの2棟を地域医療包括病棟へ転換，そこから半年を待たずに全ての病棟を地域医療包括病棟へと転換しました（図1，2）。

尾形　約1年間でめまぐるしく体制が変わりましたね。段階的に転換されるに当たって，困ったことはなかったのでしょうか。

甲賀　ベッドコントロールの問題です。どのような基準で患者さんを振り分けるべきなのか迷いました。急性期一般入院料1だけを優先してしまうと地域包括医療病棟の基準をクリアできず，その逆も然りです。地域医療包括病棟に全て転換したのには，そうした課題を払拭する意味もありました。

まずは経過を丁寧に追い，見極める時間を

甲賀　一方で，周りの病院経営者...