「想起した診断仮説がしっくりこない」「何となく違う気がする」。診療中にそんな違和感^{1, 2）}を覚えたことはありませんか。この違和感の言語化により，新しく有用な仮説が生成される場合があること^3）を経験的に知っている方は多いと想像します。新しく有用なアイデアが生まれた時は「創造性が発揮された」^4），そして，もし「ああ！そうか！」という感動（Aha体験）を伴った場合は「洞察が発揮された」と認知心理学の文脈では表現されます^5）。こうした気づきによって診断プロセスの途中で発想の転換が可能となり，思いもよらなかった診断結果にたどり着くことも少なくありません。

　本稿では，こうした診療時の違和感を言語化し，創造性を発揮して診断精度を向上させる戦略，DATES（註）についてご紹介をします。

違和感を言語化する鍵
メタ認知

　違和感を言語化するにはメタ認知が有用です^6）。メタ認知とは「認知について認知すること」で，自分の思考を客観的にモニタリングするだけではなく，モニタリングの後にどのような思考や行動をするかを具体的に考えることも含まれます^7）。違和感の言語化にはこのメタ認知が有用であり，目前の患者情報と想起した疾患の典型的な病像を比較し，両者のずれを突き止めることが重要です^6）。またメタ認知は，新しい観点からの見直しを促すため，創造性の促進にも有用とされます^8）。さらに言えば，診断推論において種々の診断戦略を試すこともメタ認知的な思考に該当し^{3, 4）}，さまざまな角度からの認知によって診断精度を向上させることにつながります。発想の転換は，睡眠やポジティブな感情・環境の影響といった無意識の状態で生じることもありますが^4），意識的にメタ認知を活用し診療することは，違和感に気づくための一つのきっかけになると考えます。

診断戦略DATESを用いてメタ認知を言語化する

　では，メタ認知によって得られた違和感を言語化するにはどうすればいいのでしょうか。私が考える観点は下記の5つです^6）。頭文字を並べるとDATESとなります。

①Degree：程度（痛み，数字，大きさ）が大きすぎるor小さすぎる情報があるか
②Abandoned：異常な所見ととらえるべきだが，見逃している所見はないか
③Time course：臨床経過に異なる点があるか
④Excess：余計な情報があるか
⑤Shortage：足りない情報があるか

　それぞれの項目において創造性が促された症例を見てみましょう。

①Degree

　交通事故に遭った30代女性。事故後に回旋時のみの右頸部痛が出現したため受診，その際に発熱を認めました。発熱は何らかのウイルス感染症によるもの，頸部痛は外傷性頸部症候群によるものと担当医は考えた一方で，その仮説に違和感を覚えていました。DATESに基づき違和感の原因を検討すると，外傷性頸部症候群にしては頸部痛が強すぎる点（Degree）に気がつきました。頸部痛は外傷ではなく炎症病態と関係があると考え直すことにより膿瘍を想起し，造影CTを施行したところ頸部膿瘍の診断に至りました。

②Abandoned

　下肢に痂皮を認めた40代男性が発熱と咽頭痛で受診しました。軽度の血小板減少・肝酵素上昇もあり，何らかのウイルス感染症を想起したものの，担当医は違和感を覚えました。DATESの観点で検討すると，炎症病態とは無関係ととらえていた痂皮の存在（Abandoned）に気づき，ダニによる刺し口である可能性を考え，追加検査でツツガムシ病の診断に至りました。

③Time course

　右下腹部痛で受診した20代男性。虫垂炎と診断し抗菌薬投与で軽快するも，1か月後に右下腹部痛が再発しました。虫垂炎の再発を想起した一方，その仮説に違和感を覚え本人に確認すると，以前から数か月おきに発熱と腹痛を繰り返していたことが明らかにな...