Case 25

30代前半の女性。結婚予定の男性は離婚協議がまだ決着のついていない状態であった。当院を初めて訪れた8日前，女性は自宅でくつろいでいるときに話し出すと次第に止まらなくなり，まるで人が変わってしまったかのように興奮し出したため，心配した家人が翌日に，すぐに予約の取れた近所の精神科クリニックに連れていった。担当精神科医は人が変わったようになったのは付き合っている男性の離婚協議が難航しているための心理的ストレスによる 解離状態だと判断し，鎮静のために少量のオランザピンを処方した。当院の診察を受ける6日前から，絶対覚えているはずの予定をよく覚えていないなど，ストレスによる変調にしては納得のいかない症状があるように感じた家人は，セカンドオピニオンの必要があると考え，精神科病院にこの女性を連れていった。しかし，その病院の精神科医も，解離性障害だと判断したため，家人が女性を連れ帰ろうと病院の受付で会計をしていると，職員の若干横柄な対応に激怒した女性が，その職員に殴りかかって大声で叫び始めたため，駆けつけた精神科医は医療保護入院を提案したが，家人は拒絶。自宅に女性を連れ帰った。その後，当院初診の3日前，昼食後に 後弓反張の発作が起こった。その日の夕方，2度目の後弓反張発作が起こり，今度は失禁も伴った。翌朝，3回目の発作の後，当院救急外来を受診。しかし，血液検査，脳波，MRIを含め，特記すべき所見はなく，発熱もなく（36.4℃），項部硬直を含め神経学的所見も認められなかった。このため，夜勤帯の脳神経内科医は精神科的な問題だと判断し，再度，精神科医を受診することを勧めた。

当科初診時，再度行った検査では， クレアチニンホスホキナーゼのわずかな上昇を除いて血液学的検査ではやはり異常はなく，再検したMRIでも明確な所見はなかった。わずかな体温上昇（37.4℃）を除いて，身体所見も神経学的所見もやはり認められなかった。その時点では，時間単位で何度も出現していた後弓反張発作の発作時脳波記録でも，筋電図が前面に出ているだけで明確な所見は検出できなかった（図10A）。しかし，何度か脳波記録を繰り返したところ，最終的には左前側頭部に由来するてんかん性活動が確認された（図10B）。婦人科医に卵巣検査を依頼したところ，巨大な卵巣奇形腫があることが確認され，同日深夜に呼吸停止が起こり，挿管が行われた。その後の免疫療法と奇形腫の外科的切除により，女性はわずかな記憶障害を残すのみで，1ヵ月ほどで急速に回復した。 NMDA受容体に対する抗体が強陽性であったことが事後的に確認されている。


図10　Case 25 の後弓反張発作時脳波記録
A：矢印付きの四角で示した開始と終了は，後弓反張発作の開始と終了を示している。筋電図の基線の動揺のため，てんかん放電の有無は確認できない。この脳波記録では，てんかん発作後によく出現する徐波も出現していないように見える。
B：同じCase の別の後弓反張時の発作時脳波。左前側頭部の電極から始まるてんかん性活動を確認できる。

Case 26

イタリアンレストランのシェフである70歳の男性。当院初診1年くらい前から，新しい調理器具の名前を思い出せなかったり，もともと温厚な人柄であったのが，人が変わったように新しいスタッフを𠮟ったりするようになった。それまでとは別人のような振る舞いを心配した家人が近医に連れていったところ， MMSEは正常（30点）であったが，急に性格が変わったのは何らかの認知症ではないかと言われて抗認知症薬が処方された。7ヵ月後，睡眠中に強直間代発作が出現。1ヵ月に4回も起こったため，バルプロ酸400 mgが開始され，発作はそれでコントロールされた。しかし，男性の精神的な異常は次第にエスカレートし，歯磨き粉と洗顔料を間違えたり，庭に誰かいると白昼に騒ぎ立てたりなどの行動が散発的に起こるようになった。家人は「てんかんによる精神症状」だと説明を受け，何件かの病院で治療を受けたが症状が改善しないため，数ヵ月後に当院を受診した。

初診時のMMSEは，1年前と比べ大幅な悪化が認められた（18点）。診察中に左側口唇のチック様運動と同時に起こる左腕の短い屈曲からなる1秒程度の意識減損を伴わないけいれん発作が，頻繁に観察された。これらの発作は，当院初診の3ヵ月前から始まっていたとのことであった。血液検査では，軽度の低ナトリウム血症も認められた（132 mmol/L）。MRIでは，左扁桃体-海馬領域にやや高信号強度の領域が認められた（図11）。 抗LGI1脳炎が強く疑われ，事後的であるがVGKC抗体はきわめて高値（810.8M）であった。ステロイドパルス療法によりチック様運動は即座に消失し，認知機能は劇的に改善した。


図11　抗LGI1 脳炎疑い（Case 26）のMRI FLAIR画像
左側の扁桃海馬領域にやや高い信号強度が認められた（⇨）。

Clinical tips 9
特発性にみえる高齢発症てんかんにおいて，月単位の認知機能の悪化や精神症状が出現した場合，背景疾患が存在しないか特別に入念な検索が必要である。

Case 27

20代前半の女性。初診の3ヵ月前に初めて強直間代発作を起こした。発作の前に周囲の話し声がだんだん大きくなるような奇妙な感覚を覚え，最後には意識障害に至った。患者は近くの救急外来に搬送されたが，MRIも脳波も，特記すべき所見は得られなかった。2回目の強直間代発作は数日後に起こり，初回の発作のときよりも周囲の会話はもっと大きく聞こえてから意識がなくなった。2回目の発作後，脳神経内科医がレベチラセタムを1日1,000 mg処方し，けいれん発作は抑制された。

しかし，2回目の発作が起こってから，過去に経験したさまざまな光景が鮮明に思い浮かぶ現象が発作性に起こるようになった。不可解なことに，経験している最中はその体験はきわめて明瞭であるのに終了するとそれがどんな光景だったのかを彼女は説明することができなかった。こうした回想発作の頻度は週単位で，さらにこのような回想と同時に，あるいはそれとは独立して，心窩部痛もしばしば発作性に生ずるようになった。さらにてんかん初発時にはなかった記銘力の低下を訴え，その日の朝食に何を食べたかを聞いても思い出せなくなった。てんかんによるものとしては進行が速すぎる記銘力の低下と訴えの多彩さから，担当医は，2回目の強直間代発作の後に出現してきたこうした症状は心因的なものではないかと判断し，当科に紹介となった。

MRI のFLAIR画像では，両側の海馬領域に高信号強度の領域が認められた（図12）。 GAD抗体レベルが非常に高いことが分かり（200万U/mL以上，標準値は5 U/mL以下），自己免疫性脳炎と診断された。


図12　抗GAD 脳炎（Case 27）のMRI FLAIR画像
両側の海馬領域に高信号強度が認められた（⇨）。

Clinical tips 10
てんかんの発症が半年以内の患者において，月単位で進行する記銘力障害あるいは複数の離れた脳の領域に対応する前兆を伴う場合，治療可能な脳の器質的疾患を徹底して除外する必要がある。