この節では，抗てんかん薬の服用に関連して最も頻繁に遭遇する3つの精神症状，すなわち，イライラ感と攻撃性，うつ状態，精神病（特に交代性精神病）について紹介します^51）。

A　イライラ感，攻撃性，かんしゃく

1　レベチラセタム誘発性易刺激性（病感がある場合）

欠神発作に対してエトスクシミドを用いた場合は別として，特発性全般てんかんの治療薬として，バルプロ酸が主流であった時代には，薬物治療によって重篤な気分変化が生じることはほとんどありませんでした。しかし，レベチラセタムの登場以降，気分の変調は一部の人たちには大きな問題となり，本人だけでなく周囲の人たちも，腫れ物に触るように接しなければならなくなって投薬の継続が難しくなる場合が出てきました。

2　レベチラセタム誘発性易刺激性（病感がない場合）

場合によっては，レベチラセタムによる行動パターンの変化は，診察室では目立たず，外来診療で本人のみと会っているだけでは見過ごしてしまう場合があります。

この症例における教訓は，てんかん患者における精神医学的問題に精通した専門医や，当の患者自身でさえも，劇的な行動の変化に気づかない場合があるということです。このような見落としを避けるため，とりわけ表6に示したネガティブな向精神作用を及ぼすことのある抗てんかん薬を処方する際には，患者だけではなくその家族に精神医学的副作用の可能性について説明し，その出現を疑った場合，間違っていてもよいので一報するよう促しておくことが有用です。

3　レベチラセタム誘発性かんしゃく

また，行動変容は，服用者のもともとの性格のうちにシームレスに溶け込んでいて，特に子どもや知的障害を持つ人の場合，簡単に見過ごされ，もともとの性格による心因的な反応だと誤って解釈されてしまうことも少なくありません。

Case 15のように，行動変化がもともとその人の行動パターンとは異なっている場合，少なくとも家族は投薬の変更，あるいは開始のせいではないかと比較的容易に気づくことができます。対照的に，Case 16のように，行動変化がもともとの性格の延長線上として十分理解できる場合，特に児童においては発達の途上で自然に行動変化が生ずることはままあるので，専門家であっても容易に見過ごしやすく，特に精神症状の受け持ち担当医とてんかんの担当医が異なっている場合にはこうした見過ごしが生じやすくなります。

4　ペランパネルによる攻撃性

レベチラセタムと比較すると，他の薬剤によって誘発されるイライラ感や攻撃性の増大は，周囲の人々や当事者に気づかれやすい傾向があります。

ペランパネルの投与開始後のイライラ感や攻撃的な行動変化は，レベチラセタムでみられるものとは性質が異なっています^152）。ペランパネル投与例では用量依存的に攻撃性やイライラ感が増大するのに対して^{55, 95）}，レベチラセタム投与例では用量依存性は明らかではありません。さらに，ペランパネルとレベチラセタムの攻撃性促進作用は相加的ではなく，互に独立していると考えられています^{55, 95）}。すなわち，どちらか一方の薬剤を投与されている患者に，もう一方の薬剤を追加投与しても必ずしも攻撃的行動の発現リスクは高まらないことが知られています。さらに知的障害を伴う人では，ペランパネルを投与された場合，特に1日投与量が6 mgを超えると，攻撃的行動が誘発されるリスクが高まると報告されています^310）。

文献

51） Chen B, Choi H, Hirsch LJ, et al. Psychiatric and behavioral side effects of antiepileptic drugs in adults with epilepsy. Epilepsy Behav 2017；76：24-31
55） Chung S, Williams B, Dobrinsky C, et al. Perampanel with concomitant levetiracetam and topiramate：Post hoc analysis of adverse events related to hostility and aggression. Epilepsy Behav 2017；75：79-85
95） Goji H, Kanemoto K. The effect of perampanel on aggression and depression in patients with epilepsy：A short-term prospective study. Seizure 2019；67：1-4
152） Kawai M, Goji H, Kanemoto K. Differences in aggression as psychiatric side effect of levetiracetam and perampanel in patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2022；126：108493
310） Villanueva V, Garcés M, López-González FJ, et al. Safety, efficacy and outcome-related factors of perampanel over 12 months in a real-world setting：The FYDATA study. Epilepsy Res 2016；126：201-210

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註釈

エトスクシミド：主に欠神発作の治療に用いられる抗てんかん薬。エトスクシミドが欠神発作をコントロールするメカニズムは，視床皮質路と密接に関連する低電位活性型T型カルシウムチャネルと関連しているとされる。この薬剤を使用した症例では交代性精神病が報告されており，処方用量とは無関係に起こりうる。エトスクシミドで強制正常化による精神病が生じた症例でも，バルプロ酸で欠神発作が止まった場合には，交代性精神病は通常は観察されない。
Wolf P, et al（1984）［PMID：6425048］

全般性多棘徐波：4～6サイクルの多棘徐波複合からなる全般性多棘徐波は，若年ミオクロニーてんかん症例でよく遭遇する。特に覚醒後の肩や腕の両側性のミオクロニー，ピクピクは，この脳波の出現としばしば関連している。ただし，これは全般性ミオクロニーがてんかんによって出現する病態一般にみられる脳波異常であって，若年ミオクロニーてんかんに限定して検出されるわけではない。
Janz D（1985）［PMID：3936330］

ラモトリギン：ラモトリギンはナトリウムチャネル遮断薬の1つである。この薬剤は，抗うつ作用を有する点に特徴がある。ラモトリギンは焦点てんかんと全般てんかんの両方に有効な広域スペクトラムの薬剤である。急速に血中濃度を上げると重症の薬疹が出現する確率が高まる。
Ettinger AB, et al（2007）［PMID：17071141］

フェニトイン：フェニトインは強力なナトリウムチャネル遮断薬で，20世紀には焦点てんかん治療の「切り札」と広く考えられていた。しかし，長期高用量での連用による不可逆的な小脳萎縮や末梢神経障害など，重大な副作用が生じることはよく知られている。最近の総説や研究では，この薬剤はネガティブな向精神作用のないカテゴリーに分類される傾向にあるが，多数の症例で用いられていた20世紀においては，ネガティブな向精神作用のある代表的な薬剤と考えるのが一般的であった。
Iivanainen M（1998）［PMID：10030428］

ADHD：ADHDは，てんかんの小児にもよく併存する。メチルフェニデートは小児のてんかん患者にとって忍容性が高く，有効な治療選択肢であることが証明されているが，特に抗てんかん薬の変更後にADHDの症状が表れた場合には，まず抗てんかん薬が原因でないかを疑ってみる必要がある。
Auvin S, et al（2018）［PMID：30178479］

メチルフェニデート：精神刺激薬で，ADHD治療の第一選択薬の1つ。ナルコレプシーの症例にも適用される。てんかん患者に対する安全性についてはStep 3-3を参照［☞169頁］。

カルバマゼピン：焦点てんかんに効果を有する強力なナトリウムチャネル遮断薬。カルバマゼピンは，焦点てんかんに対する第一選択薬として長い間使用されてきた。稀にスティーブンス・ジョンソン症候群や薬剤性過敏症症候群など，致死的な副作用が発現する可能性があるため，同効薬が認可された現在では，専門医の間では処方頻度が低下する傾向にある。

ペランパネル：AMPA受容体拮抗薬としてのユニークな作用により，焦点性，全般性を問わず，強直間代発作に高い有効性を示す。知的障害のある患者においては特に，攻撃性を用量依存的に高めることがある。
Villanueva V, et al（2016）［PMID：27521586］