腹部超音波検査では肝臓，胆囊，膵臓，脾臓，腎臓，膀胱，胃，小腸，大腸，虫垂，子宮および付属器，大動脈，下大静脈を網羅的に観察することができ，検査室では系統的検査として行われる．一方，救急の現場に限らず検査室以外で行われる腹部超音波検査はPOCUSとしてベッドサイドで超音波検査を専門としない医師によって行われる．POCUSでは時間的制約があるためすべての臓器をくまなく丁寧に観察することは求められておらず，診断に必要な異常所見を見つけることが主たる目的となる．本項では，腹部POCUSとして有効性が見出されている外傷や異所性妊娠などによる腹腔内液体貯留，胆石・急性胆囊炎に加え，臨床的に重要でかつ超音波診断が可能な疾患あるいは病態として腸閉塞，急性虫垂炎について述べる．また超音波ガイド下手技として腹腔穿刺についても後述する．

1　正常解剖と描出

　上記疾患，病態を超音波検査で診断するためには，それぞれの臓器が描出可能であることが大前提であり，普段の診療から正常画像の描出を意識した超音波走査が必要である．以下にそれぞれの臓器について描出方法を示す．

1　胆囊

（1）正常画像
　多くの成書で正常胆囊は西洋梨型と表現される．食事後や慢性疾患の有無など条件により形態は変化する．空腹時は一般的に長径6～8 cm，短径2～3 cm，胆囊壁（通常胆汁が溜まった状態）3 mm以下とされる^1）．胆囊の一部は胆囊床に結合組織によって固定されている．

（2）描出
　コンベックスプローブを使用して右肋骨弓下走査と右肋間走査の2か所で胆囊を描出する．

● 右肋骨弓下走査（動画1）
　右側の肋骨（肋骨弓）の下縁に沿って頭尾方向にプローブを置き，胆囊が見えるようになるまで肋骨縁に沿って下方向にsliding（スライド）する．長軸断面で胆囊が描出されるまでrotating（回転）およびtilting（傾け）を行い，長軸断面を確認後sliding，90° rotatingさせ短軸断面での観察を行う．

● 右肋間走査（動画2）
　右肋骨弓下走査で胆囊が描出された高さで，肋骨に沿わせながらプローブをスライドし胆囊を描出する．肋間走査は胆囊頸部の描出に優れているため必ず実施する．

● 描出困難な場合（動画3）
　呼吸で調整ができる患者では深吸気の息止めによる観察，もし呼吸調整ができない場合でも左側臥位にすることで胆囊を肋骨弓下に下降させた状態の観察を試みる．

2　消化管（小腸，結腸，虫垂）

（1）正常画像
　上行結腸と下行結腸は後腹膜に固定され上下方向に走行しているため，腹腔内で最も右側かつ背側にある腸管が上行結腸であり，最も左側かつ背側にある腸管が下行結腸となる．結腸にはハウストラを認め，超音波検査でも同定可能である．小腸のうち空腸は主に左上腹部～腹部正中，回腸は右腹部～下腹部に位置していることが多い．腸管壁の厚さは腸管拡張の程度により異なる．正常小腸では3 mm以下，正常大腸も3 mm以下とされるが，収縮時には6～8 mmの厚さになることもある．腸管壁は横断像では5層で描出され最内層は高エコーを示し，腸管内容物との境目となる．虫垂はコンベックスだけでなくリニアプローブでの評価も有効である．回盲部をメルクマルとして虫垂根部から同定を行う．虫垂も小腸・結腸と同様5層で描出される，正常な消化管壁は，内膜面から第1層の高エコー（境界および粘膜層の一部），第2層の低エコー（粘膜層および粘膜筋板），第3層の高エコー（粘膜下層），第4層の低エコー（固有筋層），第5層の高エコー（漿膜下層とその境界または漿膜）の5層構造を呈するとされている．

（2）描出
　コンベックスプローブを使用する．痩せ型の患者や小児ではリニアプローブも併用する^2）．腹部全体を描出するが，メルクマルとなる上行・下行結腸を確認した後に両結腸に挟まれた腸管全体（主に小腸）の様子を観察するほうがよいだろう^3）．上行結腸は右外側・背側を上下方向にプローブを走行させ確認する．下行結腸は左外側・背側で同様の走査を行うことで同定可能である． 　虫垂を描出する場合にはリニアプローブへ変更する．上行結腸，回盲部，盲腸，虫垂根部の順に同定する系統的な方法もあるが，圧痛点がある場合には圧痛点をガイドに虫垂を描出する方法もある（図1）．場合によっては後者を選択する．系統的な方法で解剖学的に同定していく場合には，横断面で上行結腸を描出したのちに下方向へ移動していくと回腸末端と回盲弁が同定され，さらに下方向へ移動すると回盲弁とほぼ同側に虫垂開口部を同定することができる．虫垂開口部は回盲弁のように壁の折り返しがなく，虫垂は盲端となっており，通常蠕動は観察されない．

3　腹腔内液体貯留

（1）正常画像
　基本的には腹腔内液体貯留は描出されないことが正常であるが，妊孕女性の場合には分泌期に骨盤内少量液体貯留が生理的腹水として正常でも描出される．腹腔内出血を疑うような現病歴，下腹部正中走査で圧痛があるなどの場合には出血による腹腔内液体貯留であることが疑われるため，臨床症状やCTとあわせて判断することが望ましい．

（2）描出
　腹腔内液体貯留はコンベックスプローブで右上腹部（Morrison窩），左上腹部（脾周囲），膀胱周囲の3つのポイントで観察する．
● 右上腹部（Morrison窩）
　肝腎境界の液体貯留の有無を観察する．
　プローブは第9肋間と第11肋間の間の中腋窩線上で走査する．スクリーンマーカーを画面左上に表示する場合，プローブマーカーは頭側かつ背側に反時計回りに少しrotatingすることで，肋間に沿ったプローブ走査を行うことが可能である．
　プローブをtiltingして超音波ビームを腹側から背側へ移動させ肝臓の下端を捉えることで少量の腹水貯留も見逃さずに描出が可能である．
● 左上腹部（脾周囲）
　プローブは第6肋間と第9肋間の間の後腋窩線上で走査する．右上腹部の観察と同様に肋間に沿った走査を行うことに変わりはないが，脾臓は左上腹部の横隔膜下に位置しているため，プローブをより後方かつ上方に位置させることで観察可能である．描出が困難な場合には，プローブを10～20°時計回りにrotatingさせることで画像描出の改善が図れる．脾周囲では横隔膜下に液体貯留しやすい．
● 膀胱周囲
　恥骨結合の直上で横・縦方向にプローブを置き，それぞれの軸でtiltingを行い，膀胱全体を描出するように観察を行う．膀胱とエコーフリースペースである腹腔内液体貯留との鑑別を行う．

2　疾患・病態別，超音波画像の解釈

1　胆石，急性胆囊炎

　成人において，非特異的腹痛を除いた急性腹症の原因としては，急性胆囊炎は急性虫垂炎に続き約10％を占め臨床現場でも遭遇率の高い疾患である^4）．胆囊は超音波検査でも比較的容易に描出されることから右上腹部痛や右季肋部痛を主訴として来院する症例に対して，POCUSによる胆囊疾患の評価は非常に有用である．
　急性胆囊炎の原因は多くは胆石であり，『急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018』では身体所見と検査所見を併せた診断基準^5）が設けられている．診断基準による急性胆囊炎診断の感度は91.2％，特異度は96.9％と報告されている^6）．この診断基準内で示されている“急性胆囊炎の特徴的画像所見”を評価するための第一選択は超音波検査であり^5），CTに先行して行われるべき検査である．また胆囊炎の主な原因である胆石の評価にも有用であり，特にCTで同定困難な純コレステロール石や混合石も超音波であれば同定できる可能性がある．

（1）超音波画像診断
　上述した胆囊の描出方法に準じて胆囊を同定する．急性胆囊炎の場合には図2に示すような胆囊腫大，胆囊壁肥厚，胆囊内の結石，胆泥，胆囊周囲の液体貯留，sonographic Murphy’s sign，sonolucent layer（肥厚した胆囊壁中央部分に帯状の無エコー層）（図3A）やstriation（壁内の非連続的かつ不規則な複数の線状低エコーや高エコーからなる多層構造）（図3B）などを評価することができる．
　胆囊腫大・胆囊壁肥厚の診断基準は，長径＞8 cm，短径＞4 cm，胆囊壁＞4 mmである．また胆囊が右肋骨弓下走査で描出された場所でsonographic Murphy’s signを評価する．このサインについては感度はやや劣るものの（63％，95％信頼区間［CI］　49.1～77％），特異度は優れる（93.6％，95％CI　90～97.3％）^7）．さらに，胆囊周囲の液体貯留やstriationを認める場合には，より重症な壊疽性胆囊炎を示唆する所見となる．
　急性胆囊炎の原因は85～95％が胆石であり^8-10），この胆石嵌頓が胆囊管閉塞と胆囊内胆汁うっ滞を引き起こす．結石嵌頓の解釈について，「胆囊頸部に結石を認める＝嵌頓」ではないことに注意するべきである．嵌頓により胆囊腫大，上腹部痛を伴う場合に胆石嵌頓と診断する．

2　腸閉塞

　腸閉塞とは機械的閉塞により腸内容物が停滞する病態であり，診断が遅れることにより腸管壊死や腸管穿孔を起こし腹膜炎などの重大な合併症を引き起こす．急性腹症の原因ともなる腸閉塞であるが，急性腹症に対しての腹部単純X線検査の感度・特異度・正診率はそれぞれ30.0％，87.8％，56.0％と特に感度が低い^11）．一方でCT検査では96.0％，95.1％，95.6％といずれも非常に高い値を示すものの^11），放射線被曝やコストを考慮するとCT検査よりも超音波検査は迅速かつベッドサイドで可能な検査として有用であるため，CTに先行して実施してもよい検査である．2010年代に入りベッドサイドにおける腸閉塞の超音波検査に関する研究が報告され，メタ解析では統合感度92％，統合特異度97％と腸閉塞における超音波検査の有用性を示している^12）．

（1）超音波画像診断（図4）
　患者を仰臥位にし，上述した方法で消化管の描出を行う．腸液が充満した拡張腸管の有無を評価する．拡張腸管を描出後，外壁－外壁で径を測定を行うが，小腸ループ径≧25 mを満たす場合には感度90.9％，特異度83.7％で小腸閉塞と診断可能である^13）．また，①3セグメントで拡張した小腸ループ，②腸蠕動亢進，③結腸内腔の虚脱のうち2つ以上を認める場合，感度97.7％，特異度92.7％とさらに高い診断能を示す^14）．
　対して，POCUSにおける大腸閉塞の診断基準やその診断能についてまとめられた報告はなくexpert consensus程度にとどまっているが，拡大結腸径＞4.5 cm，輪状襞肥厚＞2 mm，異常な腸蠕動などが確認された場合に大腸閉塞を疑う所見として報告されている^15）．また腸閉塞では腹水を同時に観察されることは珍しくない．発症から時間経過が短いにもかかわらず腹水が多い場合や経時的に腹水が増加する場合には絞扼性腸閉塞の可能性が高く，確定診断や腸管虚血・壊死の評価を行うために造影CT撮影が望まれる．また，患者の全身状態や腹部症状を含めた身体所見も含めた総合的な評価を行うことも忘れてはならない．
　腸閉塞に対する超音波検査の評価については，簡便でかつ診断能は比較的高いものの，ベッドサイドで救急医が実施する超音波検査では腸閉塞の診断感度は88％，特異度54％と精度に限界があるため，集中的なPOCUSのトレーニングも同時に必要である^16）．

3　急性虫垂炎

　急性腹症のなかでも頻度の高い疾患であり，多くの場合は典型的な臨床症状を呈するが，なかには病歴と身体所見だけでは判断が難しいこともある．また右下腹部痛を示す疾患は急性虫垂炎とは限らず，大腸憩室炎や腸炎をはじめ鑑別するべき疾患は多く，鑑別や確定診断のための画像診断としてCT検査が選択される場合が多い．一方，米国放射線学会では「14歳未満の小児や妊婦においては急性虫垂炎診断のための画像診断として第一選択に超音波検査を行うべきである」としている^17）．放射線被曝の点で小児や妊婦に対する画像診断はやはり超音波検査を第一選択とするべきであることに加え，近年頻度の高い急性虫垂炎に対しての超音波検査のニーズが高まり，POCUS領域でも注目されるようになった^18）．ただし，成人では肥満などの体型の問題もあり，超音波検査での診断が困難な場合も少なくないため，患者背景や術者の技量などを考慮しPOCUSの適応は検討するべきである^19）．また一定のトレーニングを受けることで救急医による超音波検査の感度は84％，特異度は91％と比較的高いことが示されている．もっとも超音波検査による急性虫垂炎の診断には十分なトレーニングが必要であることはいうまでもない．

（1）超音波画像診断（図5）
　本項では，成人に焦点を当てた画像について解説をする．小児・妊婦についてはそれぞれの項を参考にしてほしい．
　腫大虫垂は最大径＞6 mm，プローブよる圧迫で容易に変形しない．また，その所見の位置と圧痛点が一致するsonographic McBurney’s signや虫垂周囲の脂肪織の高エコー化，虫垂周囲の液体貯留，虫垂先端の明瞭化も超音波検査における有意な所見であるため，同時に評価する^20）．
　虫垂の基本的な同定方法としては正常像の描出方法で述べているように，虫垂根部を同定したのち腫大虫垂の描出を系統的に行う方法が基本走査となるが，POCUSでは圧痛点を中心として腫大虫垂を描出する方法を選択してもよい．また患者の体型や術者の技量により腫大虫垂が描出困難な場合もあるため，虫垂周囲の解剖をメルクマルに虫垂の同定を行うことを試みる．以下にその方法を示す．

● 描出困難な場合
　盲腸背部に位置した虫垂や虫垂の位置が移動する妊婦に有効な手段として，右腸骨内にある腸腰筋を短軸断像で描出し，腸管が見えるようになるまでsliding（スライド）させる．右腸腰筋を外側に描出しながら臍のレベルまでくまなく描出し虫垂を同定する（おおむね腸腰筋の内側に位置）．
● それでも描出困難な場合（図6）
　腹部最下部の腸腰筋内側で膀胱が見えるレベルから描出を開始．腰筋と腸骨動静脈を外側に描出しながら，臍のレベルまで描出し腸腰筋内側にある虫垂を同定する．
● それでも虫垂が見つからない場合
　腸腰筋と腸骨動静脈を描出しながら盲腸を探す．盲腸を描出したら腸腰筋に沿って長軸に回転させ，プローブを外側・内側にtiltingしつつ虫垂を同定する．

　これらの方法でも必ずしも描出できるわけではない．本邦では，POCUSによる急性虫垂炎の診断は一般化しておらず，POCUSで虫垂炎を否定するのは困難な場合が多い．超音波検査に過剰にこだわらず，患者の全身状態を考慮し他の画像検査での評価への切り替えも柔軟に行うべきである．

• ■文献
•   1）腹部超音波検査の進め方．日本超音波検査学会（監）：日超検　腹部超音波テキスト　第2版．医歯薬出版，2014，p14．
•   2）Pourmand A, et al: The accuracy of point-of-care ultrasound in detecting small bowel obstruction in emergency department. Emerg Med Int. 2018; 2018: 3684081.
•   3）Tamburrini S, et al: Diagnostic accuracy of ultrasound in the diagnosis of small bowel obstruction. Diagnostics（Basel）. 2019; 9: 88.
•   4）Eskelinen M, et al: Contributions of history-taking, physical examination, and computer assistance to diagnosis of acute small-bowel obstruction. A prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol. 1994; 29: 715—721.
•   5）高田忠敬（編）：急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018．医学図書出版，2018．
•   6）Yokoe M, et al: New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012; 19: 578-585.
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•   8）Gouma DJ, Obertop H: Acute calculous cholecystitis. What is new in diagnosis and therapy? HPB Surg. 1992; 6: 69-78.
•   9）Mack E: Role of surgery in the management of gallstones. Semin Liver Dis. 1990; 10: 222-231.
• 10）Hermann RE: Surgery for acute and chronic cholecystitis. Surg Clin North Am. 1990; 70: 1263-1275.
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• 14）Unlüer EE, et al: Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Emerg Med. 2010; 17: 260-264.
• 15）Huang D, et al: Emergency department point—of—care ultrasound diagnosis of a large bowel obstruction due to metastatic rectal cancer: A case report. Cureus. 2022; 14: e28817.
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※書籍では圧痛点をガイドに虫垂を描出する動画や急性胆嚢炎の診断基準を示した表などを掲載しており，本ページでは一部内容を割愛した箇所がございます。