大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第8回］

■人工呼吸器の使いかた(2) 初期設定と人工呼吸器モード

今回は，人工呼吸器の初期設定と基本的なモードの使いかたです。筆者の施設ではドレーゲル社のSavina^®（ザビーナ）が標準機種として使用されており，ここでは主にSavinaでの用語で記載します。

ルーチンでの人工呼吸器セッティング

　クリティカルケアで人工呼吸器を使用する状況はいろいろありますが，術後覚醒遅延や薬物中毒での気道確保は最も多い使用理由として挙げられます。

　この場合の人工呼吸器管理の目的は無気肺の予防ということになります。1回換気量としては，7－10 mL/kg（予想体重）として，目標とするpH（7.35－7.45），PaCO₂（35－45 cmH₂O）は正常範囲，PEEP（positive end-expiratory pressure：呼気終末陽圧）を付加する場合は肺胞虚脱防止で3－5cmH₂O程度とします。

人工呼吸器の初期設定

　人工呼吸器で設定が必要な項目は，(1)モードの設定，(2)酸素濃度（FIO₂），(3)1回換気量（VT）・1回吸気圧（Pinsp）・圧支持（PS，pressure support），(4)吸気時間（Tinsp）・呼吸回数（f），(5)PEEP，の5つです。

　換気方法には量換気と圧換気の2通りがあり，また標準的な人工呼吸器のモードには，A/C（assist control），SIMV±PS，CPAP±PSの3つがあります。Savinaでは，圧でのA/Cは「BiPAP」，量でのA/Cは「IPPV」となります。

　FIO₂の設定では，低酸素は原則として避けなければいけないので100％で開始し，持続的な高濃度酸素暴露による肺障害を予防するため48－72時間以内に50％以下をめざします。

　次にVT，Pinsp，PSを決定します。重要な原則である「分時換気量＝1回換気量（VT）×呼吸回数（f）」を考慮した上で，VTを6－10 mL/kgになるように設定します。VTを考えるときは，常に予想体重で計算する必要があるため，以下の式より予想体重を求めます。

　また圧換気では，Pinspが前述のVTになるよう設定しますが，大部分のケースで「10－15 cmH₂O」とすることでそれが可能となります。自発呼吸に対するPSを付加する場合は「5－20 cmH₂O」で追加し，自発呼吸時の1回換気量および呼吸パターンを観察して適切な値に設定します。

　Tinsp，fの設定でも，「分時換気量」の原則に従い，吸気時間・呼気時間の比を正常の1：2を意識して設定します。この場合，Tinsp 1.0－1.5秒，f 8－12/分とします。

　最後にPEEPの設定を行います。PEEPは一般的に肺の虚脱を防ぐ，または虚脱した肺を広げる目的で「3－5 cm H₂O」で使用します。特にうっ血性心不全では，肺水腫の軽減を目的に「10 cm H₂O（CPAPモード）」程度用います。PEEPを下げるときは特に注意が必要で，6－8時間ごとに「2－3 cm H₂O」を目安に徐々に下げることを意識します。

　以上の5項目を設定した上で，特に人工呼吸器による肺傷害予防の視点から，以下の3つの目標を明確にして人工呼吸器管理を行います。

(1)VTは10 mL/kg（正常：5－8 mL/kg）を超えないようにする。 (2)プラトー圧が30 cmH2O以上にならないようにする。 (3)48－72時間以内にFIO2が50％以下になるように設計する。 ※ピーク圧は気道内圧，プラトー圧は肺胞内圧を表す（図1）。 図1　量換気でのピーク圧とプラトー圧

　二酸化炭素貯留の改善には，肺胞換気を増やす目的でVT，fをアップします。酸素化の改善には，FIO₂とPEEPの増加，換気改善（換気不全で酸素化が悪い場合），体位ドレナージ・リクルートメント・腹臥位などによるオープンラング，を行うことがあります。

　クリティカルケアでの重要なポイントに，酸素化の問題が実は循環不全による換気・血流不均等（V/Qミスマッチ）であった場合，循環の改善とともに酸素化も改善することがあります。特に敗血症性ショックでは早期目標指向型治療に従い，呼吸不全でも初期輸液を惜しまないことが大切です。

人工呼吸器の代表的なモード

　圧換気ないしは量換気を選択し...