医学界新聞

対談・座談会 佐藤宏行,上原拓樹

2024.05.14 医学界新聞(通常号):第3561号より

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 循環器内科領域は,心不全・不整脈・虚血性心疾患・弁膜症などの多様な疾患を包含し,またその診断・治療に有効なモダリティも多岐にわたることから,勉強方法に迷う研修医の方が多いのではないでしょうか。そうした研修医をサポートすべく,このたび『循環器病棟の業務が全然わからないので,うし先生に聞いてみた。』(医学書院)が出版されました。そこで今回,X(旧・Twitter),YouTubeなどのSNSにて「うし先生」として発信を続ける同書執筆者の上原拓樹先生と,循環器領域において研修医教育に長年携わってきた佐藤宏行先生との対談を通じて,ローテート中の過ごし方や研修医としての心得を伺いました。

佐藤 今回の対談に臨むに当たって上原先生が執筆された『循環器病棟の業務が全然わからないので,うし先生に聞いてみた。』を読ませていただきました。循環器内科をローテート中の研修医が抱きやすい100個の疑問に対してきめ細かな解説がされていて,私自身,大変勉強になりました。そもそも上原先生は,循環器内科のどの部分に惹かれたのでしょうか。

上原 デバイスや薬物療法の進歩に伴い,疾患によっては状態の悪い方でも元気に歩いて自宅へ帰れるほどに治療成績が近年向上してきたことが,循環器内科を選んだ理由の一つです。また,終末期医療や慢性期の予防にも携われるなど,提供できる医療の形に幅があり,どれだけ学んでも尽きることがない点に惹かれました。

佐藤 自らの手で治療介入ができる側面もあれば,心不全や心房細動の予防,動脈硬化のリスク管理,救急医療など,循環器の知識はさまざまな場面で役に立ちやすいですよね。患者数も他の診療科と比較して多いために,地域連携の面でも循環器医は活躍しやすいと言えます。

上原 そうですね。将来的に循環器内科へ進まない方にとっても,こうした幅広い循環器の知識は有用でしょう。

上原 一方で,今話題にしたように循環器内科が取り扱う領域は広大であり,全ての知識をカバーすることはなかなか難しいです。

佐藤 その点では,日本循環器学会が無料で公開するガイドラインは心強い味方ですよね。

上原 ええ。大変わかりやすく内容もまとまっていて,循環器内科医として診療に当たる際はとても頼りになる代物です。けれども研修医にとって使いやすいものかと問われるとやや疑問を抱きます。例えば心不全の患者さんを受け持った際,心房細動や心筋症の可能性も考えた時に,それぞれの疾患に対してガイドラインが存在することから,欲しい情報にすぐにたどり着けず,四苦八苦しながら調べている姿をよく見かけました。診療ガイドラインはとても有用ですが,循環器を学ぶための入り口としてはやや不向きではと個人的に考えています。

佐藤 難しい問題ですね。ただ,その他に頼れる質の担保されたアクセスしやすい資料があまりないというのも事実です。家に帰って一息ついた時や,当直の空き時間などに気軽に目を通せる資料が手元にあると,ベッドサイドでの研修が面白く感じるようになると思います。座学と実践のバランスをどう保っていくかが大事なのでしょう。

上原 まさにそこが今回出版した書籍でコンセプトに据えた点です。循環器内科のローテート時に必要な最低限の知識を網羅し,パッと理解できるよう「臨床に近い」書籍になることをめざしてまとめました。

佐藤 「臨床に近い」とはどういう意味ですか。

上原 臨床現場での肌感覚と言い換えられるかもしれません。臨床医が何を考えて診療に当たっているのかという思考の言語化を目標にしました。例えば直接経口抗凝固薬(DOAC)を使うとなった時に,ガイドラインを参照すると選択できる4剤(ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン)は並列表記されていて,経験のない研修医は「結局どれを使えばいいのだろう」と迷ってしまいます。ですので今回まとめた書籍では,4剤に関するエビデンスの紹介と併せて,私がどう考えて薬剤選択しているかを具体的に解説するようにしました。

佐藤 では教える側の目線から循環器内科の世界を見たらどうでしょう。研修医が循環器内科をローテートする期間は数週間です。教えることが膨大だからこそ,何を,どこまで教えるべきか悩む指導医も多いはずです。前任の勤医協中央病院で上原先生が研修医教育に深く携わられていた際,意識していた点はありましたか。

上原 ローテーションしてきてからの2~4週間程度は投資期間だととらえて,各研修医のキャラクターの把握に時間をかけることです。具体的には,患者さんとの付き合い方のスタイル,循環器内科との相性,ローテート中にどんなことを勉強したいのかなど,研修医と対話する機会を設けながら判断し,教える内容や受け持ち患者数(3~6人程度)に差をつけて指導するようにしていました。

佐藤 患者さんを割り当てる時は,さまざまな疾患の方を受け持てるようにされているでしょうか。と言うのも,以前勤めていた手稲渓仁会病院においては各研修医の関心度合いに基づいて同じく3~6人の患者を受け持ってもらっており,心筋梗塞後の二次予防を考慮すべき患者さん,Stanford B型の大動脈解離の患者さん,心不全の患者さん,術前の弁膜症の精査の患者さんなどのバリエーションを持たせていたからです。そうした診療を通じて,マネジメント時の優先順位のつけ方や,患者家族とのやり取りも学んでもらおうとの狙いがありました。

上原 勤医協中央病院でも同様のスタイルを取っており,多彩な症例から学びを得られるように振り分けていました。

佐藤 やはりそうですか。臨機応変な対応が身につきやすいので,研修医にとっても貴重な経験になりますよね。

上原 もう1点意識していたのは,手技を教える際の工夫です。手技の勉強は見学だけではどうしても面白くありません。そこで,全てのカテーテル検査・治療の基礎になるとも言える冠動脈造影検査を習得してもらうための練習用の動画と簡易的なシミュレーションキット(写真)を作成し,古くなったカテーテルを利用して実際に手を動かしてもらう研修を取り入れました。14人の初期研修医を対象に実技訓練を実施したところ,シース挿入から両冠動脈造影まで一人で完遂できた症例は68件中57件(83.8%)と,高い手技完遂率となっています1)

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写真 研修医が簡易的なシミュレーションキットを用いて冠動脈造影検査の練習をする様子(上原氏提供)

佐藤 素晴らしいです。冠動脈造影検査はリスクがやや高いために研修医に実施させたくないと考える指導医も多いと思いますが,入念な事前シミュレーションがあれば十分に研修医でも行えるのですね。

上原 はい。ただし,習得するには数多くの練習をこなす必要があります。業務量の増加は明白ですので,手技の習得は強制していませんでした。そのため希望する研修医には事前に確認を取っていましたが,意外にも「やります!」と言ってくれる研修医が多いことに驚きました。手技に携われることで,研修のモチベーションアップにもつながっているようです。

上原 今回の対談のテーマである教育について深く考えるようになったのは,自分の時間をある程度持てるようになった医師6年目の2020年頃です。もともと教育に携わるのが好きだったこともありますが,コロナ禍で対面講義が難しい状況であったことに加え,教育に注力することで科としてのボトムアップが図れ,自身の仕事も楽になり,楽しく働けるようになるだろうと考え,これまで定期的に行ってきたレクチャー動画をテーマごとに10~15分程度にまとめ,YouTubeへアップし始めました。研修医には事前の視聴をお願いすることでポイントを押さえてもらい,ベッドサイドでの実践に焦点を当てた教育に注力できるようになりました。研修医の知識の定着スピードも早まった印象があります。指導医側は録画をする際の一度の講義で十分であり,研修医側は好きな時に何度も見られる。動画によるレクチャーは,双方にとってWin-Winであると感じます。

佐藤 昔は私も研修医に対して対面でレクチャーしていたのですが,毎年継続して教えることの難しさを痛感していました。内容の練られたレクチャー動画を一本作り,自由な時間にいつでも見られるコンテンツにすることは,現在求められている働き方改革の文脈でも有用で,積極的な活用を視野に入れるべきでしょう。日本循環器学会の教育研修部会においても,若手・中堅の医師が心電図や心不全に関する講義をYouTube上で行う「循環器ベストティーチャーシリーズ」(通称BTS)が始動しました。私も講師の一人として参加していますが,部会が想像していた以上に多くの方にご覧いただけているようです。使われ方もさまざまであり,予習だけでなく,復習教材として利用している方もいるそうです。

上原 動画は復習のコンテンツとしても有用ですよね。悩ましい症例や経験の少ない症例に遭遇した際,「YouTubeのこの動画を見ておくと勉強になるよ」と声がけするようにしています。とりわけ現代の研修医たちは,良いコンテンツを教えてあげれば,しっかり学んできてくれる方が多いです。時機をとらえた的確なアドバイスも指導医には求められる素養でしょう。

佐藤 循環器内科に限らず,ローテーション中はさまざまな診療科の基礎を唯一学べる時期ということもあり,長い医師人生を送る上で大切な期間と言えます。その一方で自身を取り巻く環境が短期間で目まぐるしく変わることから,研修医にとってストレスフルな期間でもあるのでしょう。自身の体験を振り返ってみても本当に大変でした。だからこそ,研修期間である2年間全てで全力投球する必要はないと考えています。抜くところは抜いて,頑張るところは頑張るという気持ちで取り組んだほうが精神的にも楽だと思います。

上原 同感です。研修期間中は職場が毎月変わる感覚であり,ストレスがかかりやすいことは想像に難くありません。無理をしないことは大切です。

佐藤 そうした時期を乗り越えるには同期を頼ることも必要でしょう。1人で勉強しきれないことを教えたり教わったり,日々の体験を同期とシェアしていくことは貴重な時間です。「同期とだからできること」を大事にして2年間を過ごしてほしいですね。

上原 そしてさらに重要なのが,どの診療科に進んだとしても求められる臨床業務の基本的な事項を2年間で押さえること。病棟の患者さんを受け持った時に何をまず確認すべきか,インフォームドコンセントをいつするか/どう行うかといったことです。3年目以降に手取り足取り教えてもらう機会はほとんどなくなり,年次を重ねると質問もしにくくなります。ローテート中にたくさん質問をして基礎固めをしておくことが求められるでしょう。

佐藤 その上で,もし将来的に循環器内科を進路として選択するならば,一つ得意となるものをローテート中に見つけたいものです。エコーや心電図,カテーテル手技,病態で言えば不整脈や虚血などです。私は心電図が好きで循環器にのめりこみました。自身のアイデンティティーとなる得意なことを何か一つ見つけることは,キャリアを考える上で大切です。そこを切り口に深掘りしていくのがいいのでしょう。

上原 「内科」というジェネラルな部分を押さえつつ,専門性を身につけて成長していくことは必要不可欠ですね。

佐藤 もう1点付け加えるとしたら,自身を客観的に見直すための対外的な交流を持つことです。手軽な方法の一つはSNS。循環器領域で言えば,不整脈診療を学ぶ場としてのEP大学や,40歳以下の若手医師をターゲットとしたU-40心不全ネットワークなど,施設を超えて同世代の医師とつながれる機会があります。上原先生は,現在Xで1万4000人を超えるフォロワーがいらっしゃいますよね。SNSで学術的な発信をしていこうと決めたきっかけは何だったのでしょう。

上原 研修医になったタイミングで一度更新をストップしていた趣味用のXアカウントを,YouTubeにレクチャー動画をアップするようになった2020年頃から動画の宣伝目的で再開させたことです。すると,循環器領域のベテランの先生がXで発信されていることに気が付いたり,アップした動画についてコメントをもらえたりして内容をブラッシュアップできるなど,SNSを積極的に活用していく意義を見いだしました。そこからは私も他者と交流するためのツールとして活用しています。

佐藤 SNSでは医師だけでなく,多職種の方ともつながることができますよね。そうした方々と学会場で対面できると喜びもひとしおです。さらに言えば,著名な海外誌がアカウントを持って発信をしており,運が良ければ論文の著者とSNS上で交流することもできます。私自身,SNSの運用方法はまだまだ手探りですが,今後も活用していきたいと考えています。

上原 ネットワーキングに興味がある人は,その後のキャリアを考えていく上でも意義深いものになると思いますので,若いうちからどんどん飛び込んで見識を広げてみてください。応援しています。

(了)


1)上原拓樹,他.初期研修医に対して動画と簡易シミュレーターを用いた冠動脈造影指導の有効性.心臓.2024;56(4):377-84.

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北海道大学大学院医学研究院 循環病態内科学教室

2015年北大医学部卒。勤医協中央病院で初期研修を修了。17年より同院循環器内科に所属。循環器診療と研修医教育を行う傍ら,SNSで「うし先生」として初学者向けの情報発信を行い,X(@muhammedi_ali)のフォロワーは1万4000人,YouTubeのチャンネル登録者数は1万2000人を超える。24年4月より現職。著書に『循環器病棟の業務が全然わからないので,うし先生に聞いてみた。』(医学書院)。

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東北大学大学院医学系研究科 先制循環器医療学寄附講座 助手

2011年東北大卒。武蔵野赤十字病院にて初期研修,内科後期研修修了後,14年手稲渓仁会病院循環器内科。22年より現職。U-40心不全ネットワーク2022-23年代表幹事。編著に『循環器のトビラ』(メディカル・サイエンス・インターナショナル)。X ID:@foreverhero0819