エビデンスを覗いてみよう

　678名の緩和ケア病棟の遺族を対象とした質問紙調査です^1）。

　関心があったのは，どれくらいの家族が死についてはっきりと患者と話したか，はっきりと話すことはその後の家族の悲嘆（抑うつ，病的悲嘆）に影響したか，です。経験的に，死について言葉ではっきりと話す人は多くないけど，言葉で話さなくても（以心伝心で）何らかの行動をしている場合も多いなぁということを踏まえて，「患者さんが亡くなることを前提として何かしたか」を聞いて，この悲嘆との関連も見ました。「死についてはっきりと話した×行動した」が，それぞれ2通りありますから，合計4通りの行動を見ていることになります。

　結果です。

　まず，死についてはっきり話したという患者・家族は，少し話したを入れたとしても，全体の49％（315/647）にすぎませんでした（図1）。一方，患者さんの死を前提として何かしたというのは，その倍近く，82％（513/628）になりました。目を引くのは，死についてはっきりと言葉で話したことはまったくない，という人も51％（332/647）にのぼり，「亡くなることを言葉ではっきりと話す」という行為は，少なくとも日本では市民権を得ていないのではないかということです。

　半数の人ははっきりと死が迫っていることを話しているわけではありませんが，一方で，8割の人は何らかの行動をしている――おそらくははっきりとは言葉にしなくても，死を前提としたこと，思い出になることをする，言っておきたいことを言う，今までの思い出の場所に行く…そしてしんみり涙を浮かべるけど泣いてないふりをするといった行動をとっているということでしょう。

　さて，抑うつとの関係ですが，死についてはっきりと話した／話さなかったよりも，死を前提としたことをしたかが抑うつにも悲嘆にも関連していました（図2）。死を前提としたことが何かできた人は，できなかった人に比べて，遺族になった時の抑うつの頻度に差がありました。

　この調査で使用されたPHQ-9（Patient Health Questionnaire-9）は一番よく使われる抑うつの評価尺度で，10点以上で臨床的なうつ病があると判断します。亡くなる前にいろいろなことができたと認識している遺族では抑うつ傾向はみられませんでしたが，少しした，まったくしなかったとなるにつれて，抑うつが強くなることがわかります（このように曝露の程度に比例してアウトカムが変化することを曝露効果関係があるといって，因果関係がある程度確実なことを示します）。　

　大雑把に言えば，「死についてはっきりと話す」ことそのものが大事なのではなくて，お互いに最後になるかもしれないという（はっきりと言葉にしていなくてもいいから，共通の何となくの認識の下で），何かする（行動する）ことが大事だということがいえそうです。

　家族にとって心残りがあったことはどんなことかも調べられています（患者さんに聞ければもっといいのですが，患者さんが本当に何に心残りがあったかは天国でインタビューしないとわからないので）。日本の967名のがん患者の遺族を対象とした調査で，心残りのあった内容は図3の通りでした^2）。いわゆる心残りは，英語圏ではunfinished businessという用語があり，UBと略されたりします。安直に考えると，葬儀や相続のことを話しておくというのも浮かぶのですが，そういういかにもなことは多くなく，なんといっても，患者の思いや本音を聴くこと，患者に対して感謝の思いを伝えることといった，気持ちのやりとりが上位を占めます。特に多いのは，普段「愛してるよ」「私もよ」のようなやりとりをほとんどしない日本人だからなのか，家族が患者に何か言うということよりも，「本人が本当にどう思っているのかを知りたい」ということが比較的多いことに気がつきます（何も言わずに逝っちゃった，ということが少なくないということです）。

臨床の場面で考えてみる

　人間とは不思議なもので，2つの相反する予想をもちながらでも両方の行動をとることができます。死ぬかもしれないと思いながら5年後の計画を立てることもでき，生き延びるという前提でいながら来月に死んだとしてもいいように行動することができます。そして，特に言葉を明示しなくても意味が通じるとされている文化圏（high-context cultureといいます）では，はっきりとした前提を言語化しなくても，前提に見合った行動をとることができます。

　こういったやりとりは，日本人としては（少なくとも現在は）主流のように思います。

　そうすると，臨床家としては，患者さんやご家族をみる時に，「言葉ではっきりと言っていなくても」，それ相応の行動がとれているかどうか，という視点でものをみたらいいのではないかというところにたどりつきます。

　死ぬかもしれない――そんなことは言葉にしていなくてもよい，余命が○○だ――それも知らなくてもいい，でも，そうかもしれないという気持ちで，何かを行動しているかどうかをさりげなく見守る視点をもちたい，といえるのかなと思います。

参考文献

1）Mori M, Yoshida S, Shiozaki M, et al.: "What I did for my loved one is more important than whether we talked about death": a nationwide survey of bereaved family members. J Palliat Med, 21(3):335-41,2018.
2）Yamashita R, Arao H, Takao A, et al.: Unfinished business in families of terminally ill with cancer patients. J Pain Symptom Manage, 54(6):861-9, 2017.