医学界新聞

ケースで学ぶマルチモビディティ

連載 大浦 誠

2021.03.08 週刊医学界新聞(レジデント号):第3411号より

60歳男性。高血圧,2型糖尿病,脂質異常症,高尿酸血症,陳旧性心筋梗塞で近医通院中。飲酒は缶ビール500 mLを毎日,喫煙は40本/日×30年だったが10年前から現在まで禁煙。単身赴任のため継続加療依頼。紹介状には「アドヒアランス不良で予約通りに来院せず,薬がなくなったら受診される」との記載。BMI 26.0,腹囲95 cm,血圧130/70 mmHg。主要検査:尿蛋白(-),糖(-)。HbA1c 7.5%,ALT 35 U/L,γGTP 50 U/L,LDL 100 mg/dL,UA 8.5 mg/dL,Cr 0.64 mg/dL。処方薬はエナラプリル,ヒドロクロロチアジド,アスピリン腸溶錠,ロスバスタチン,アロプリノール,メトホルミン,リナグリプチン。

連載第3回(本紙第3374号)と同じ症例です。

 これまでの連載で,プロブレムリストを5つのマルモパターンで分類し,ポリファーマシーや心理社会的問題をチェックすることで,複雑なプロブレムの全体像をつかむ方法を解説しました。そして,四則演算のアプローチで効果的な介入方法を検討することができるようになったのではないでしょうか。

 これらは「問題解決アプローチ」,すなわち原因を特定し除去すれば問題が解決するという考え方です。一方で「ナラティブアプローチ」という考え方があります。これは患者さんを取り巻く状況や価値観,解釈に焦点を当てて,複雑な問題をそのまま取り扱う方法とも言えます。読者の皆さんは,悩みについてとりとめもなく話をしているうちに,やるべきことが見えてきたという経験をしたことはないでしょうか? これは,問題を解決しようとして原因を抽出したわけではありません。自分のことを語っているうちに,しっくり来る答えが出せているのです。

 ナラティブアプローチは1990年代に臨床心理学の領域から生まれた方法です。それ以前にもカウンセリングは行われていましたが,「患者の言葉から客観的な状態を探る」手法でした。一方でナラティブアプローチは「患者の解釈を探る」ことを目的としています。提唱者のGreenhalghはナラティブアプローチの特徴として「1つの問題や経験が複数の物語り(説明)を生み出すことを認め,『唯一の真実の出来事』という概念は役に立たないことを認めること」を挙げています1)

 ナラティブアプローチの詳細な方法は専門書2)に譲りますが,以下の5つを意識するとよいでしょう3)

1)ドミナントストーリー(患者が信じている物語)を聞く
2)問題を客観視できるように一般化する
3)抱えている問題にかかわる関係性(つながり)は何か質問をする
4)その中で今まで考えられなかった例外的な関係性を見いだす
5)オルタナティブストーリー(違う視点でみる物語)を構築する

 患者の信じている物語(ドミナントストーリー)を聞いて,自問自答を促すことで異なる解釈(オルタナティブストーリー)に気付いてもらうという大まかな流れです。ナラティブを聞いている間に関係性(つながり)を意識すると,自然な対話ができます。例えば,「お酒がやめられないのは仕事のストレス」という解釈を話された場合は,患者にとっての仕事との関係性についてもう少し聞いてみると良いでしょう。「どのような仕事か」「同僚との人間関係はどうか」などです。それが患者の悩んでいるポイントに触れたときに,その関係性を異なる視点で見いだすことが,新たな物語を構築するきっかけになるのです。

 連載第3回で紹介した「マルモのバランスモデル」を簡略化したものです。この図を思い浮かべながら患者の物語を聞くと,最初はわかりやすいでしょう。キーワードは関係性(つながり)と物語(ナラティブ),合わせて「つなナラ」です。自分の健康観についてのナラティブ,周囲の環境とのつながり,自分の強みや弱みのナラティブを聞いて,処方薬や通院についての好みや希望などのナラティブを語ってもらうことで,自分の中で問題点に気付き,自己解決してくれるというアプローチです。一般の方向けにマルモについて講演したYouTube動画もご覧いただければ理解が深まります4)

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 マルモは「つながり」と「ナラティブ」,合わせて「つなナラ」が大事

 大事なポイントは,「飲酒がやめられないのはなぜか」とか「アドヒアランスを改善するにはどうすればよいか」のように「無理に問題点を見つけようとしない」ことです。患者と話をしているうちにその人なりの解決策が勝手に見つかるので,気負わないことが重要です。最初から専門家としての意見を言うのではなく,患者の中にある物語を聞くことで,医学的アドバイスを積み重ねるよりもはるかに効果的な行動変容につながるのです。

 ナラティブアプローチは患者に「共感」することが目的であるとか,ゆっくり物語を聞いているようでは時間が掛かってしまうという誤解があります。しかし患者の病気の物語を聞くことで患者の悩みが短時間のうちに自己解決し,かえって時間短縮につながることもあります(もちろん聞き方にはコツがあります)。また複数の視点から患者の物語を想像できるようになれば,鑑別診断の推論過程でも大いに役立つという意見もあります5)。まずは実際に試してみて,その効果やスピード感を体感してください。

 図を頭に浮かべ,会話の糸口をつかみやすい「社会的サポート」から聞いてみたところ,職場の忙しさについて語り始めた(ナラティブ)。周囲との関係(つながり)についてさらに尋ねると,「相談しやすい先輩が職場にいる」と話し始めた。健康のことを身近な人(つながり)に相談したことはあるかと尋ねると,「そういう仲ではない」とのこと。病気のことや薬のこと,受診の大変さについては,「薬の飲み忘れや受診の頻度が曖昧になっていることは自覚しているが,そもそも病気のことをよくわかっておらず,薬が効いている実感がないために忘れてしまう(ナラティブ)」ということであった。

 本当に大事な薬なのか疑問を持っているようだが,そもそも病気のことをわかっていないことが根底にある。「薬を飲まなくなったのは病気のことをよく知らなかったから」という問題に置き換わったことで,「病気について教えてもらったので薬を飲んでみる」という話につながった(オルタナティブストーリー)。薬についてのナラティブを聞くと,「食事療法と運動に前向きに取り組むことで薬が減らせるのであれば頑張れそう」という想いを聞けた。さらに「昔のように自宅で運動をしてみたい」「夜の食事を少なくしたいがお酒は減らしたくはない」というナラティブが聞けた。

 「お酒は仕事のストレス解消に必要である」というナラティブがあるようなので,その価値観は尊重することに。まずは薬を欠かさず飲むこと,食事の量を減らすがお酒の量はそのままにすること,自宅での運動を始めることを約束された。

  • 原因を特定し除去すれば問題が解決するという問題解決アプローチに対して,複雑な問題をそのまま取り扱う方法をナラティブアプローチと言う。
  • ナラティブアプローチの基本は,患者の解釈をそのまま理解するところから始まる。
  • ナラティブから関係性(つながり)を意識し,ドミナントストーリーをオルタナティブストーリーに変える。
  • 「つなナラ」を意識しながら「マルモのバランスモデル」をイメージしてみよう。

1)斎藤清二,他監訳.ナラティブ・ベイスト・メディスン――臨床における物語りと対話.金剛出版;2001.
2)斎藤清二,他訳.ナラティブ・メディスン――物語能力が医療を変える.医学書院;2011.
3)荒井浩道.ナラティヴ・ソーシャルワーク――“〈支援〉しない支援”の方法.新泉社;2014.
4)「あなたのそばにいるマルモ」#SNS医療のカタチONLINE vol.25. 2021.
5)医学界新聞.二つの視点から診察を振り返ってみよう.2011.