ケースで学ぶマルチモビディティ

［第3回］行動変容に行動科学と中動態を活かす

（前回よりつづく）

　いよいよmultimorbidity（マルモ）の症例検討です。初期研修医の皆さんは継続外来や救急外来，病棟でさまざまなマルモを経験すると思います。今回は「継続外来希望の紹介状を持ってきた場合」を考えてみましょう。

CASE

60歳男性。高血圧，2型糖尿病，脂質異常症，高尿酸血症，陳旧性心筋梗塞で近医通院中。飲酒は缶ビール500 mLを毎日，喫煙は40本/日×30年だったが10年前から現在まで禁煙。単身赴任のため継続加療依頼。紹介状には「アドヒアランス不良で予約通りに来院せず，薬がなくなったら受診される」との記載。BMI 26.0，腹囲95 cm，血圧130/70 mmHg。主要検査：尿蛋白(－)，糖(－)。HbA1c 7.5%，ALT 35 U/L，γGTP 50 U/L，LDL 100 mg/dL，UA 8.5 mg/dL，Cr 0.64 mg/dL。処方薬はエナラプリル，ヒドロクロロチアジド，アスピリン腸溶錠，ロスバスタチン，アロプリノール，メトホルミン，リナグリプチン。

＃1　高血圧症
＃2　脂質異常症
＃3　2型糖尿病
＃4　高尿酸血症
＃5　陳旧性心筋梗塞　リスク因子は肥満と飲酒

　皆さんならどのような対応をしますか？ まず，UpToDateの情報収集アプローチ（連載第1回，本紙3367号参照）で患者さんの情報収集をしましょう。①関心事，②完全なケアプラン，③病状確認と介入内容とアドヒアランス，④患者の好み，⑤エビデンス，⑥予後，⑦相互作用，⑧利益と害，⑨対話し決定，⑩定期的な再評価，の順でアプローチします。ただ，いきなり「あなたの関心や好みは何ですか？」とは聞けませんよね。ひとまず病気のことを取っ掛かりに話をしてみましょう。

　表にUpToDateの情報収集アプローチを少しアレンジしてみます。②完全なケアプランと⑤エビデンス，⑥予後，⑦相互作用，⑧利益と害をまず考えます。そして，それを頭に描きながら，③介入内容とアドヒアランスを確認しつつ「治療方針についての考え」を尋ねてみます。例えば「薬は飲みたくない。生活習慣を改善する」と返答があったとします。そこで「なぜそう思うのですか？」と尋ねると