モヤモヤよさらば！
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第5回　患者は家に帰りたいけれど，家族の負担は限界…？

川口 篤也（勤医協中央病院 総合診療センター副センター長）

大徳　モヤ先生，いよいよ総合診療科のローテだけど，どう？

モヤ　実は退院後の療養先についてちょっと迷っている患者がいて。来週家族，ケアマネジャー，訪問看護師など，今まで在宅でかかわってきたメンバーが集まって話し合うことになってるんです。僕は家に帰してあげたいんですけど……あ，そこで4分割カンファレンスをするわけにはいかないですよね。

大徳　今後の方針を目的とした話し合いであれば，家族や本人が４分割カンファレンスに参加するのも実は“アリ”なんだよ。今回は療養先をどうするかという話し合いだし，問題ないと思うな。

(1)医学的適応

大徳　（参加者全員の自己紹介後）今日のカンファレンスは，Fさんと同居しているご家族にも参加していただいて，Fさんの今後の療養先をどうするか，話し合いたいと思います。

モヤ　Fさんは，今年3回目の肺炎で入院となりました。肺炎治療は終了しましたが，喀痰の量が多く，自力で排痰できないこともあり吸痰が必要な状況です。前回退院時から喀痰量は多いので，家で吸痰できないと，またすぐ肺炎を起こす可能性が高いと思います。

看護師　現在，1日3回は吸痰しています。

大徳　家では吸痰は可能なんですか？

看護師　ご家族に吸痰の練習をしてもらっているところです。

次男　なんとかできると思います。

次男妻　……はい。

モヤ　(ん？　お嫁さんはなにか言いたそうだぞ……)

(2)患者の意向

モヤ　Fさんは家に帰りたいと話しています。お孫さんのピアノ発表会を毎年楽しみにしていると言ってました。

デイサービス職員　もう少しでデイサービス通所1000回なので，入院前は，なんとか1000回をめざしたいとお話されていました。

看護師　吸痰はかなりつらそうですが，必要なら頑張るよ，と話しています。

看護主任　ただこの前，ぽつりと，「家に帰りたいけれど，帰ったらまたお嫁さんに迷惑かけちゃうね」と言ってました。

次男妻　そんなこと言ってたんですか……。

(3)周囲の状況

大徳　ショートステイやデイサービスでは，どうでしょうか。

ショートステイ職員　当施設では，夜間看護師がいないので吸痰ができません。Fさんは何度もショートステイに来て，職員もみんな顔見知りですが，吸痰が必要な状態では正直，受け入れが難しいと思います。

次男妻　そうなんですか。

デイサービス職員　当施設は日中看護師がいるので，吸痰も大丈夫です。

次男　母が家にいたい人だから，ここまでがんばってきましたし，吸痰ができればこれからも家にいられるというなら，なんとか手技を覚えたいと思います。

大徳　……お嫁さん，もし不安などがあれば，率直な気持ちを話していただいて大丈夫ですよ。（ポイント）

次男妻　……お義母さんはとても家が好きなので，家にいたいという希望をなんとか叶えたいと思ってやってきました。3年前に骨折してから歩けなくなり，介護はだんだん大変になりましたが，大好きなお義母さんのためと思えば苦になりませんでした。

　ただ最近，私自身も腰が悪くて負担が大きいと感じていて……吸痰が必要で，その上ショートステイにも入れないとなると，正直やっていけるか，不安です。でも，なんとか家で看てあげたい気持ちもあるんです……。

モヤ　（本当にお嫁さんは一生懸命介護してきたんだな。でもこの様子だと，家で看ることが皆にとって一番良いことというわけじゃないのかも……）

次男　そこまで悩んでいたとは，気付いていなかったよ……。

ポイント……参加者全員が率直に意見を言えるような雰囲気作りと，必要であれば適宜発言を促すようなファシリテートが重要です。

(4)QOL

大徳　ご家族は本当にがんばってきたんですね。

看護主任　ご家族のご苦労は，Fさんもよくわかっていてとても感謝していましたし，がんばってきたからこそ悩むのは当然だと思います。

　これまで真摯に向き合ってきたご家族が決めたことであれば，どのような決断であれFさんも納得して，受け入れてくれるのではないでしょうか。

　（一同うなずく)

次男　そうですね……。妻の負担が大きいことと，母が「迷惑をかけている」と心苦しく思っていることを考えると，どうしても家で，とこだわらないほうがいいのかもしれない。

次男妻　(涙を流しながら)吸痰するとき，お義母さんが本当につらそうで，自分ができるかとても心配だったんです。でも，それを言うとお義母さんの希望をかなえられなくなって，あなたも悲しむと思って……。

　みなさんに十分頑張ってきたと言ってもらえて，心の重荷を下ろせた感じがします。もしお義母さんに納得してもらえるなら，施設で看てもらったほうがいいのではないかと思っています。

次男　そうだね。母に，施設での療養を受け入れてもらえないか話してみます。

Next Step

大徳　それでは，ご家族からFさんに，施設入所のことを話してもらいましょう。ご本人が納得されれば，施設を探しましょう。モヤ先生は，診療情報提供書の記載をお願いします。ソーシャルワーカーは，具体的な条件をご家族と詰めてください。

次男妻　施設に入っても家に泊まりに来ることはできるんですよね。

大徳　可能だと思いますよ。

次男妻　よかった。お義母さんは娘のピアノの発表会をとても楽しみにしているので，その日は家に泊まってもらって，一緒にお祝いしたいんです。

モヤ　わあ，それはいいですね。

＊＊＊

　今回，モヤ先生はとても良い気付きをしました。われわれは時に，在宅でのケアこそ最高だと患者本人，あるいは家族に無言のプレッシャーを与えているかもしれないと，自覚的になる必要があります。看護主任さんの，これまでのがんばりを認めた一言が，家族をプレッシャーから解放し，素直な決断を後押ししたのだと思います。

　患者・家族が参加する4分割カンファレンスでも，患者の情報を4つの枠に当てはめて考えるのが基本です。周囲の状況などは，家族から直接聞き出すことで，より深い情報を得られることもあります。ただし家族間で何か問題がある場合や，本人が家族に内緒にしたい意向を持っている場合もあるため，開催には慎重な見極めが必要です。

（つづく）