❶Libman-Sacks心内膜炎って初めて聞きました．あまり❷IEではない気がします．
 

でも❷IEを否定もできない気がするので，抗菌薬は完遂したくなります．❸悪性リンパ腫の心臓病変はよく聞きますが，リンパ節生検で否定的であれば可能性は低そうですね．❹左房粘液腫は心房中隔に多いんでしたっけ．教科書の図とも違う気がします．

皆さん今日はとても順調だね！　つまり感染症らしくはないけど心内膜側に構造物があるので，非細菌性心内膜炎と診断しました．まとめると，SLEに合併する非細菌性心内膜炎である❶Libman-Sacks心内膜炎の症例でした．

最終診断
SLE⇒Libman-Sacks心内膜炎 ⇒ 心原性脳塞栓症＋血球貪食症候群発症 ⇒ 発熱・高体温

解説

1．IEについて
　IEは，弁膜や心内膜，大血管内膜に疣腫を形成し，菌血症や血管塞栓，心不全などの多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患です．塞栓症に対する手術適応については，適切な抗菌薬治療後の脳塞栓＋10mm以上の疣腫でクラスⅠ，10mm以上の可動性のある疣腫＋高度弁機能不全でクラスⅡa，30mm以上の疣腫でクラスⅡa，10mm以上の可動性のある疣腫でクラスⅡbとされています^1）．また，適切な抗菌薬治療を行っても感染コントロールが不良であればクラスⅡaの適応となります．

2．非細菌性心内膜炎について
　非細菌性心内膜炎（nonbacterial thrombotic endocarditis；NTBE）では，細菌感染を伴わず，無菌性に血小板およびフィブリン血栓による疣腫を形成します．卵巣癌や肺癌，膵癌などの悪性腫瘍による凝固亢進状態によるNTBEをTrousseau症候群と呼びます^2）．また，SLEに合併するNTBEとしてLibman-Sacks心内膜炎があります．過凝固状態によって引き起こされた心臓内皮細胞の障害と考えられており，SLEの活動性とも相関が示唆されています．小型の疣腫であることが多いものの，10mm程度になることもあり，塞栓症を起こすことが報告されています^3）．

本症例の振り返り
　今回の症例とIEの手術適応を照らし合わせてみます．塞栓症既往の10mm以上の疣腫ですが，塞栓症が抗菌薬治療前に発症したため，準緊急手術のクラスⅠ適応とは言えません．今回の発熱がIEによるものであれば，治療抵抗性と考えられ，待機的手術のクラスⅡa適応となりますが，CRP上昇もなくやや非典型的で，血液培養も1/4セットのみ陽性で，その後追加した2セットも陰性でした．そうすると「10mm以上の可動性のある疣腫」ということで手術はクラスⅡb程度の適応であり，「考慮」となります．

　今回はSLEとLibman-Sacks心内膜炎が主体と考えられましたが，発症時期不詳の血球貪食症候群も併発したため病態が非常に煩雑となり，全身状態も不良でした．IEの手術のタイミングは逸するべきではありませんが，本当に早期手術をするべきなのか，病態を再評価することが重要です．

うし先生からのTake Home Message

● 心原性脳塞栓では塞栓源評価をしっかり行おう！
● ガイドライン上は手術適応であっても総合的な判断が重要！

文献
1）日本循環器学会．感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版），
    https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2017_nakatani_h.pdf［2025年2月閲覧］
2）Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clin Med Hotel Dieu Paris 3：94, 1865
3）Abdisamad M, et al. Libman-Sacks Endocarditis,
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532864/［2025年2月閲覧］