〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第154回

A Patient's Story(5)
利用審査

前回までのあらすじ：2009年初め，私は，直腸カルチノイドと診断された。

手術前々日に起きた「青天のへきれき」

　「もうすぐ厄介な腫瘍と縁が切れる」と信じ込んでいた私が，保険会社から「青天のへきれき」ともいうべき通知を受け取ったのは手術前々日，1月31日土曜日午後のことだった。私の直腸カルチノイド手術について，「Transanal Endoscopic Microsurgery（TEM；経肛門的内視鏡下顕微鏡手術）は研究段階の手術なので保険適用を認めることはできない。人工肛門を設置する通常の直腸癌手術なら保険適用を認める」と，通告してきたのだった。

　ここで少し説明すると，当地では，待機入院・待機手術については，保険会社が事前に保険適用の可否を審査することが「決まり」となっている。いわゆる「利用審査（utilization review）」と呼ばれる制度であるが，その目的は，事前に審査を行うことで「不必要・不適切」な診療を未然に防ぐことにあるとされている。

　しかし，ここで問題なのは，保険会社が行う利用審査は，臨床医が個々の症例について「最適な治療は何か」と知恵を絞る操作とは大きく異なり，単に，誰かが作成したガイドラインを「機械的」に当てはめるだけの操作にすぎないことにある。その結果，医学的にまったく意味をなさない結論に到達したり，もっとひどい場合は，「滑稽」と言ったほうがふさわしいとんちんかんな内容の決定が患者に押しつけられたり，ということが起こり得るのである。

　私の直腸カルチノイドについての「人工肛門をつける手術でなければ保険適用を認めない」という審査結果も，「とんちんかん」の最たるものであるが，これまで日本の読者に利用審査の無意味さ・非合理さを紹介してきた私の身に，晴れて利用審査の「実害」が及ぶこととなったのだった。しかし，私にとっては，「実害が及ぶことに対する対...