野々木　今年2月，蘇生の処置・治療の指針を最新のエビデンスに基づいてまとめた『JRC蘇生ガイドライン2015』が刊行されました。本書は，救急蘇生科学に関する医学系の学術団体や救急・蘇生教育を推進する関連団体から成るJRCが監修しています。

　本ガイドライン最大の特徴は，国際標準の質を担保した指針であることです。「国際標準」を保つため，作成に当たってはいくつかのステップを踏んでいます（MEMO）。まずJRCも加盟する「ILCOR（国際蘇生連絡委員会）」によって，「CoSTR（心肺蘇生に関わる科学的根拠と治療勧告コンセンサス）」が作られます。その国際コンセンサスであるCoSTRに基づいて，日本の実情を踏まえて作成された，それが本ガイドラインです。

大きく進歩した日本の蘇生領域

野々木　刊行されたこのガイドラインを見ると，日本発のエビデンスが大いに生かされていることに気付きます。ここに私は隔世の感があります。かつての日本の救急蘇生領域というと欧米に比べ，大きく遅れをとっていましたから。

坂本　本当にそうですね。1990年代を振り返ると，大学病院の救命救急センターでも，院外心停止で搬送された患者で社会復帰できるのは年間でせいぜい1－2人といった状態でした。99％以上は“無駄な努力”に終わるという状況が，少なくとも20世紀までは続いていました。

石見　そもそも“院外”で起こることに医療者は鈍感だったのかもしれません。私自身がまさにそうで，かつては院内で行う治療ばかりに関心を向けていました。でも，病院に到着するまでに亡くなるケースは多く，例えば急性心筋梗塞による死亡例の半数以上は院外で起こっている。その事実を知って，地域全体の心肺蘇生の質を上げる仕組みに興味を抱くようになりました。それが1998年頃のことだったと思いますが，そのような取り組みを実際にしている医療者というと，地域に数えるくらいしかいませんでしたね。

坂本　そうした状況が少し変わり始めたのが，2000年前後でしょう。特に2002年にJRCが設立されたことで，学会横断的に研究・教育に取り組めるようになりました。それ以前は「蘇生に関心があるのは救急科ぐらいなのだろう」という認識でしたが，麻酔科，集中治療科，循環器内科，小児科……とあらゆる領域の医療者が蘇生に関心を持ち，また悩んでいることがわかった。そして，そのあたりから次第に共通理解が深まり，蘇生領域にたくさんの方がかかわるようになったと思います。

　それでも，JRCが設立されたころは国内のデータがそろっておらず，海外に行くと「日本はデータを持っていない」とよく言われたものでしたよね。

野々木　しかし，データ構築に向けた動きはすでに生まれていました。例えば，1998年から大阪で開始されたウツタイン様式（註）による院外心停止の症例登録がそうしたものの一つです。

石見　私がその取り組みにかかわり始めたのは2001年頃でしたが，先駆的な取り組みを支えたのは，阪大を中心とした地域の強固な救急ネットワークの存在があったからだろうと思います。蓄積されたデータは，『Circulation』誌にまとめられるまでに至りました^1）。

野々木　時を同じくして『Lancet』誌に掲載されたのが，坂本先生もかかわっていらっしゃった同様式による調査研究SOS-KANTOでした^2）。これら2つは日本の蘇生科学のマイルストーンになる調査研究と言えます。一連の取り組みを受けて，各地域で同様式の調査が徐々に広まり，2005年にはついに全国の消防組織で院外心停止傷病者の蘇生記録について，ウツタイン様式に基づいた記録集計が開始されるようになりました。

坂本　日本全国の院外心停止症例が登録されるようになったことで，「世界最大のウツタイン様式の統計」として毎年10万件にも上る膨大なデータが集められるようになった。それによって，海外から見た日本の蘇生科学の印象もガラっと変わったと思います。実際に今回のガイドラインにおいても，このデータを用いて実施された観察研究が15本引用されている。日本からの情報発信がガイドラインに強い影響を与えているわけです。

野々木　「データがない」と言われていた時代が過ぎ，データを出すことを世界から期待されるまでに進歩したと言えます。 GRADEを採用した初の医学系ガイドライン

野々木　今回のガイドライン作成に当たっては，大きな変化がありました。国際コンセンサスであるCoSTRに「GRADEシステム」という診療ガイドライン作成方法が採用されたのです。そのため，国内のガイドラインもGRADEに準じて作成することが求められました。

　実はGRADEそのものは，WHOをはじめ世界の主要な団体の診療ガイドライン作成にも採用されている方法なのですが，日本でその方法を採用しているガイドラインは極めて少ない。医科系では『JRC蘇生ガイドライン2015』が，GRADEを順守した初のガイドラインとなっています。坂本先生，まずGRADEは，従来的な診療ガイドライン作成方法と比較し，どこが特徴的なのでしょうか。

坂本　一言で語るのは難しいですが，特徴はやはりエビデンスの質評価の部分にあると思います。従来の診療ガイドラインでは，ランダム化比較試験（RCT），観察研究など，一つひとつの論文をエビデンスとして評価してきました。しかし，この方法では個々の論文の研究デザインや症例数に依存してエビデンスの質が評価されてしまう弱点が存在します。

　一方，GRADEでは一つひとつの論文ではなく，コクランのシステマティックレビューのような，アウトカムごとに複数のエビデンスを統合したbody of evidence（エビデンス総体）を使ってエビデンスの質を決定します。さらに推奨の方向性を決めるに当たっては，利害のバランスに加え，患者の価値観や好み，医療資源・コストという側面からも評価を行います。患者にとって，本当にその介入が有益であるかを検証することが重視された方法だと感じています。

野々木　アウトカムを主体とし，統合的にエビデンスを評価するのがEBMの基本なわけですから，理にかなった方法と言えます。

石見　私が担当した「普及・教育のための方策（E...