感染症診療の難しさは，（逆説的ですが）体温や白血球数，CRPといった「わかりやすい指標」が存在することにあります。カンファレンスで目を引く高熱やCRP高値などの臓器非特異的な指標に振り回されると不必要な介入を招き，時に治療を難しくします。本稿では，こうした指標に惑わされないための考え方を示します。

FAQ 1

抗菌薬を使っている患者がなかなか解熱しません。どうアプローチすればよいでしょうか？

　解熱しないと，「抗菌薬の効果が不十分ではないか」と心配になりますよね。この状況の原因は大きく6つに分類できます（表1）^1）。抗菌薬のスペクトラムの問題はほんの一部に過ぎず，まず他の原因を優先して検討することが大切です。

診断の問題：感染臓器の診断の誤りは，特に誤嚥性肺炎や尿路感染症と診断している場合に注意してください。もしかしたら，胆管炎で嘔吐を繰り返して化学性肺臓炎を起こしているかもしれない。あるいは，大腸菌による膀胱炎に見せかけて淋菌やクラミジアによる尿道炎かもしれません。加えて，定着菌を感染菌と誤認するといった原因微生物の診断の問題も生じ得ます。例えば，黄色ブドウ球菌による表面膿に対し，スワブ培養検査で偶然検出された緑膿菌を標的にセフタジジムで治療してもさすがに治りません。表面膿に対するスワブ培養検査が熱傷などの一部の例外を除いて推奨されないことは，押さえておきましょう^2）。

　非感染症による発熱や高体温も，しばしば感染症と誤認されます。よくあるのが脳卒中の患者での中枢性発熱で（体温調節中枢の問題なので，厳密には高体温），入院後数日内に好発することが知られています^3）。他には，大動脈解離でも発熱が遷延することがあります。こういった非感染症も，自然経過を知った上で適切に経過観察できると，不必要な抗菌薬使用を減らせるかもしれません。

効果判定の問題：「改善しているにもかかわらず悪化と誤認している」状況です。一部の感染症は解熱に時間を要しますし，治療開始後に一時的に悪化して見えるものもあります。腎盂腎炎が3～4日解熱しないことは珍しくなく^4），不安な場合はベッドサイドで全身状態を確認するとよいでしょう。バイタルサインが安定しており，患者に活気があるなら，治療失敗の可能性が下がります。梅毒やレプトスピラ症でのJarisch-Herxheimer反応のように，治療に伴って一過性の病状悪化を生じる感染症もあります。大切なのは，治療開始時にその後の経過を予測して観察することです。

　さらに，治療効果判定の指標の選択にも注意が必要です。体温や白血球数，CRPは非特異的で，他の要因の影響を受けます。肺炎では呼吸状態，蜂窩織炎では発赤範囲など，臓器特異的な指標の重視をお勧めします。これらが改善していれば治療継続でよいことが多く，大抵の場合は解熱し，CRPも数日ほど遅れて改善します^5）。どうしても解熱しない場合は，他の原因を見落としていないか再検討するとよいでしょう。

患者背景の問題：免疫不全があると治療効果の発現が遅れる印象を抱きがちですが，解熱までの時間が延長するという確立したエビデンスは見つけられませんでした。もっとも，一部のウイルス感染症で免疫不全があると病原体の排除が遅れることはよく知られています。むしろ注意すべきなのが好中球減少症などの患者で，好中球数の回復に伴って炎症反応が顕在化し，症状が見かけ上，悪化することがあります。このように，免疫不全患者では感染症の臨床経過が免疫正常者と異なる場合があるので，所見の解釈に注意しましょう。

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