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医学界新聞

書評

2025.04.08 医学界新聞：第3572号より

《評者》 京大医学教育・国際化推進センター 副センター長

　歴史に残る1冊である，ということをまず述べたい。歴史が動く時がある。その渦中に居る時，たった数年間で世の中が変わった，とわれわれは実感する。しかし，その動きの速さに流されながら「世の中は変わった」と，わかったように納得してはいないだろうか。

　本書はまさにLGBTQ＋について世の中が大きく変わっていくさなかに出版されたが，著者による科学的な検証の端緒は27年前にさかのぼる。精緻で科学的な視点で丹念にデータを集積し，経時的にそれを分析した結果の重さは，潮目が大きく変わる時期においてその価値は一層大きい。

　そして，科学的，歴史的な価値のみならず，私は著者の一貫した考え方に非常に感銘を受ける。それは「社会的に可視化困難であるとは，つまり存在そのものが見えにくいことを意味するが，だからといって社会的に存在していない訳では決してない。（中略）存在が可視化されないことによっていつまでも現状が把握されず，その結果としてニーズがあるにもかかわらず公の施策の対象となりにくいという現実である」（「はじめに」）という文章に端的に表れている。見えにくいからないのではない。見えにくいから見なくてよいのではない。その信念に触れ，特に医療にかかわるものとして背筋を伸ばさざるを得ない。

　本書には本来悩みや苦しみをもって訪れる方の癒しの場であるはずの病院が，LGBTQ＋の方にとっては期待とともに「恐れ」を抱く場であることを多くのデータとともに示している。性的指向は隠すことも話すことも不安が伴う。これらのことが受診を控えることにつながることも少なくなく，無理解による辛い体験はさらに受診への障壁を大きくする。自身も患者の立場になった時，医療従事者の何気ない一言をどんなに深く受け止めてしまうかということを経験した。LGBTQ＋の方が受診そのもののハードルを乗り越え，勇気を振り絞って自身の奥深い部分まで開示して，そこで理解が得られなかったら，その失望と苦痛はいかほどだろう。

　著者は，「専門職として医療従事者に求められること」という第6章の冒頭で「個々の患者はさまざまな生活実態や背景を持ち，その背景の1つに性的指向やジェンダーアイデンティティを含むセクシュアリティの多様性がある。そしてそれらは，人格形成の根幹をなす基本的人権の1つであることを，医療従事者は認識する必要がある」（p.121）と述べている。患者の背景を理解する必要がある，ということを私たちは意識すべき，したいと思っている。しかし，そのためにはいつも自分が見えているものは十分だろうか，と振り返ることが必要である。患者の大切な部分に触れることの重さを本書を通して改めて問われた気がした。本書に込められた思いをわれわれは深く受け止めたい。

《評者》 社会医療法人北晨会恵み野 訪問看護ステーション「はあと」管理者 / 保健師 / 診療看護師（NPプライマリ・ケア分野）

　この本は，在宅医療にかかわる全ての事業所，特に訪問看護ステーション全てに置いてほしい一冊だ。

　いや，置くだけでなく，ボロボロになるまで使ってほしい本かもしれない。

　もっと言うと，「手技・デバイスマニュアル」という題名ではあるが，手技＝手順書ではない。看護手順書のように，細かな処置の手順が書かれているわけではないが，日常管理における留意すべき点が，医療職・看護職として診るべきエビデンスに則って記載されていて説得力のある内容であり，しかも在宅ならではのポイント解説付き。なので，訪問の現場に持ち歩いて活用したい一冊なのだ。

　評者は長年，訪問看護や看護小規模多機能型居宅介護に携わっている診療看護師（NP）だ。日本ではまだ国家資格化はされていないが，より高度な医学・看護アセスメントを学び患者さんのケアに還元できるようにと，今は多くの大学院にて診療看護師（NP）コースが開講されている。そこでは，「今までこうだった」「私はこうやってきた」では通用しない。この診療看護師（NP）コース履修中は「なぜそれが必要なのか」「なぜ？」「なぜ？」とずっと問われ，今までの知識や持っている看護書だけでは到底解決できない多くのことにぶつかった。その頃この本があったら，もう少し楽できたのに（笑）。以降，後輩たちの育成に携わり，気管切開カニューレ，膀胱瘻カテーテルの交換や管理について伝授する機会をいただいたが，その準備においても，手技だけでなく，診療看護師（NP）として知っておくべき裏付け（エビデンス）を伝えたく，あの本この論文とたくさんの書物をあさっていた。それがこの一冊でほぼ賄えるのだから，間違いなく「待っていました！こんな本」なのだ。

　本の構成は，在宅デバイス学と在宅手技学の二つに分類されており，どの項においても実際の手技が記されている。特に目を引いたのは，人工呼吸器の項で，加温加湿器や吸引器の扱いも取り上げていることである。特に痰吸引は看護学生のときから学ぶ項目だが，加湿器と絡めて説明されているので改めて勉強になる。

　在宅手技学の項では，トリガーポイント注射や腹腔穿刺，胸腔穿刺が取り上げられている。これらの処置は，看護師が実践することはできないが，訪問先で腹水や胸水除去の必要性やタイミングなどをアセスメントする際の指南にもなり，患者さんやご家族に説明する時の具体的なイメージ共有に活用できて，それは安心の提供につながる。

　医療が病院から在宅へ切り替わろうとしている昨今，住み慣れた地域で安心安全な療養生活を支えるべく医療従事者にとって，医療の質の担保と向上の取り組みに飽くことはない。この本に出合ったことに感謝し，これを機に，一層，在宅療養支援チームの一員として精進していきたいと思った。

《評者》 福岡大主任教授・小児科

　2023年4月にこども家庭庁が創設されて以来，子ども政策にかかわる事業が積極的に推進されています。その1つが効果的な乳幼児健診の拡充で，2024年1月から1か月児健診と5歳児健診が母子保健医療対策総合支援事業となりました。1か月児健診は乳児早期の疾病および異常を早期に発見し適切な指導を行い，さらに養育環境の評価と，養育者への育児に関する助言を行う目的で実施され，5歳児健診は成長・発達に影響を及ぼす発達障害の早期発見・支援と生活習慣に関する指導を目的としています。

　福岡地区小児科医会では，40年以上前より，4か月，10か月，1歳6か月，3歳の公費で実施する悉皆の乳幼児健診以外に，1か月，7か月，12か月，2歳，4歳，5歳，6歳の乳幼児健診を，希望者を対象に実施していました。1992年の初版以来，本マニュアルは最新の情報に改訂され，かつトピックスを掲載しながら，このたび第7版を発刊することになりました。今までの健診事業で培われた知見がこのマニュアルに詳細にわかりやすく記載されています。

　今後，かかりつけ小児科クリニックや病院小児科で提供していく医療サービスは，大きく変革していきます。病気の子の治療だけではなく，子どもの健康のヘルスプロモーションを担う役割がますます増して，生物学的・心理的・社会的課題に起因する疾病の未病対策を提供していくことが重要になります。本書は，健診における理解的所見の取り方，発達診断学的診察の仕方はもとより，子どもの心の問題やきょうだい児，養育者の健康，家庭環境など，子どもの健康を決定する社会的要因（social determinants of health）のアセスメントについても詳細に記されており，乳幼児健診に関わる医師や保健師，看護師にとって必携の書となります。月齢別の健診のしかたの項目では，1か月児健診が今後，かかりつけ医による子育て支援の起点となることから，拡大新生児マススクリーニング，新生児聴覚マススクリーニングなども含め，保健指導の要点が詳細に記されています。

　また，2022年の児童福祉法の改正により，市町村に新しく設置された「こども家庭センター」のことも明記されています。出産後の母親（養育者）のメンタルヘルス支援が重要視されている中，精神面から直接的に母親（養育者）に介入しても心を閉ざされて支援が難しい場合もありますが，本書に記されている栄養指導，事故予防や予防接種の説明，スキンケアなど保健指導を通して，間接的に母親（養育者）の精神面の評価や支援をしていくことも大切と思われます。

　乳幼児健診の拡充が，今後の子ども政策の中心として展開されたとき，子どもたちの健やかな成長と発達を地域で見守っていく観点から，個別健診の割合が増えていくことが予想されます。その際にも，本書はこれから小児科医をめざす若い医師の育成に寄与することと思います。

《評者》 東京工科大教授・作業療法学

　本書は，認知症の行動・心理症状（BPSD），例えば興奮，怒り，うつ，不安，徘徊といった「ブラックボックス」に対し，エビデンスに基づく明確な視座から理解と介入の手掛かりを示した，本邦初の書籍といえるでしょう。

　ここ10年ほどで認知症者に対する非薬物療法に関する研究は格段に進歩し，作業療法の効果も示されています。しかし，その事実が本邦の作業療法士には十分に浸透しておらず，いまだ認知症者の支援は経験則に基づいて行われることが多いのが現状です。このエビデンス-実践ギャップ（Evidence-Practice Gap）をどうにか解消できないかと私も考えていたところ，本書がまさにその問題に応えてくれました。

　いくらエビデンスで効果があるとされる介入でも，認知症者への支援は個別性が非常に高く，結局は対象者一人ひとりをどのように理解するかが重要になります。システマティック・レビューで「この介入には統計的に効果があります」と言われても，臨床家にとって現場で即座に活用できる内容（情報量）ではありません。つまりエビデンスと臨床の間を埋める「翻訳作業」が必要です。

　そこで本書では，認知症者のBPSDの理解に焦点を当て，現時点で得られている最新かつ膨大なエビデンスを基に，BPSDの病態や症状の解説から始まり，BPSDの各症状に対応する28の評価方法と12の介入法が紹介されています。紹介されている図表も多く，個人的にはリーズニングを促すためのフローチャートがBPSDの理解を容易にしていると感じました。評価表も多く取り上げられており，エビデンスに基づく実践の第一歩として，BPSDの定量化から始める際にも役立つでしょう。ここまでで既に，エビデンスと臨床の間を埋める「翻訳作業」としては十分な内容ですが，さらに本書の新たな取り組みとして，各章においてWeb上で視聴可能な著者陣による動画解説が提供されており，紙面の内容を視覚的・聴覚的に補完する工夫もされています。

　このように，認知症リハビリテーションを経験則から脱却して科学的に解明していきたいという編者や著者たちの熱量が，本書の至るところから伝わってきます。ここまで膨大なエビデンスを，①BPSD総論/基礎的知識，②BPSDの種類/評価/介入戦略，③BPSDの介入手順/具体的な方法論，と理解しやすい流れで，かつ統一感のある構成に仕上げた皆さまの尽力に，心からの敬意を表します。

　総じて，本書は認知症リハビリテーションにかかわる全ての医療従事者にとって，前作『Evidence Basedで考える認知症リハビリテーション』（医学書院）に続き（前作以上に!?），欠かせない一冊になることは間違いありません。特に作業療法士には，本書を読み込み，認知症チームを牽引する役割を担ってくれることを期待しています。

《評者》 千葉大予防医学センター特任教授
医療経済研究機構研究部長

　「団塊の世代」が後期高齢者になる2025年となった。今後さらに高齢化が進み，日本は多死社会へと向かっていく。そこでは，従来からの要介護高齢者のケアマネジメントに加え，看取りケアの質向上が社会的な課題となる。この課題に取り組むために出版されたのが本書である。

　作成したのは，20か国の研究者（フェロー）で構成されるinterRAI（インターライ）である。インターライ方式（旧MDS方式）は，約40か国で利用されている国際標準のアセスメントツールであり，本書の監訳者である池上直己氏（慶大名誉教授）がインターライのフェローとして開発段階からかかわってこられた施設版と居宅版は，すでに医学書院から翻訳出版されている（『インターライ方式　ケア　アセスメント――居宅・施設・高齢者住宅』）。

　本書は，同方式の緩和ケア（Palliative Care：PC）版の日本語訳である。緩和ケアや看取り期の成人のニーズを包括的に評価するために開発され，7カ国での試用を経て，多くの国で利用されてきた実績がある。「第1章　アセスメントの利用に際して」ではアセスメントの基本原則，アセスメント表とその使用方法などが説明され，その後に「第2章　アセスメント表の記入要綱」「第3章　CAP（ケア指針）」が続くという構成になっている。

◆アセスメントからケアプラン作成までを構造化

　インターライ方式の特徴は，アセスメントからケアプラン作成までがシステマティックに構造化されていることである。

　17セクションから成るアセスメント表を，77ページに及ぶ詳細な記入要綱に従い記入して，CAP選定表の該当項目を見ると，参照すべきCAPがわかる。せん妄から睡眠障害まで，8つに分かれたCAPごとに示されているガイドラインを読んで，ケアプランを作成できる。

　CAPには，痛み・呼吸困難・褥瘡などにどのように対応すべきかはもちろん，残された家族に対する支援の方法などについても解説されている。教科書のように読むだけでなく，利用者をアセスメントし，該当するCAPを読むことで，実践を通じて学べるようになっている。そのため，アセスメントとケアプラン作成のためのツールでありながら，研修教材や，離れて暮らす家族との情報共有ツールとしても利用できる。

◆利用者と家族の意向に沿った看取りケアの提供に

　インターライ方式はいずれもICF（国際生活機能分類）の枠組みに準拠した包括的なアセスメントツールであり，施設版，居宅版，PC版などのそれぞれに共通の項目と定義などが用いられ，互換性がある。併せて利用すれば多職種協働によるシームレスなケアが期待できる。

　本書の出版に当たっては，日本の介護現場に即した表現の工夫，事例の加筆修正，日本国内のガイドラインなどが反映されているという。また，アセスメント項目A10「本人のケアの目標」において「サービスを受けることによって実現したいことはありますか」と尋ねるなど，看取り期のニーズを把握し，CAPに沿ったケアプランにすることで，ACP（アドバンス・ケア・プランニング）にも対応した利用者と家族の意向に沿ったケアの提供が期待できる。

　評者らは，インターライPC版（MDS-PC）の存在を知って日本語版を作成し，国内の病院やホスピス，特養，居宅などで余命6か月以内の利用者71事例で使用してもらったことがある。その結果，使用後に11事例のケアプランが変更され，ケアの質評価にも有用である可能性を報告した1）。

　年間170万人が死亡すると推計されている2040年に向けて，本書が広く利用され，日本の看取りケアの質が向上することを願っている。

 

●参考文献

1）杉本浩章，他．緩和ケア用MDS-PC日本語版の信頼性と有用性．病院管理．2007；44（3）：243-51.

《評者》 北里大主任教授・上部消化管外科学

　本書は，これまで体系立てて語られることが少なかった胃SEL（subepithelial lesion）およびSMT（submucosal tumor）の診断と治療に関する初めての本格的な教科書と言っても過言ではありません。胃SEL/SMTは粘膜下に潜む病変であるため，その診断はしばしば困難を極めます。加えて，適切な治療を選択し実施する上でも高い専門性が要求されます。本書では，こうした課題に対して，粘膜を切開したり，穿刺したりといった通常の診断法とは一線を画すアプローチが丁寧かつ具体的に解説されています。

　胃SEL/SMTと一口に言っても，代表的な消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST）だけでなく，場合によっては胃癌など多様な病変が含まれます。そのため，的確な診断が極めて重要となります。本書では，この多様な病変の特性を正確に把握し，診断に結び付けるための「実践的なコツ」を，著者である平澤俊明先生ならではの臨場感あふれる講義形式で学ぶことができます。このアプローチにより，経験の浅い医師から熟練した医師まで，誰でも胃SEL/SMTの正しい診断方法を習得できる構成となっています。

　さらに，治療法についても，胃SEL/SMTの位置が胃壁内に隠れているため，外側からのアプローチでは病変の同定が困難であり，過剰または不十分な切除が起こりやすいという課題があります。本書では，こうした課題を克服する手段として，腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：LECS）をはじめとした先端的な手技が，具体例とともにわかりやすく説明されています。LECSは，私ががん研有明病院に在籍していた際に，平澤先生と共に開発した画期的な手術手技です。当時，この手技は一部の医師から批判を受けたこともありましたが，平澤先生は常にその価値を信じ，改良を重ね，今日の安全かつ効果的な手技へと進化させる中心的な役割を果たされました。特に，内科からの提案や共同研究によって，合併症の発生をゼロに抑えることができたのは，平澤先生のたゆまぬ努力の賜物です。

　LECSは一見すると簡単で患者さんに優しい手技に見えるかもしれませんが，実際には噴門付近や幽門直下，さらには食道に接する病変など，高度な技術が要求されるケースも多く存在します。こうした難所においても，平澤先生は適切なアプローチ方法を開発し，外科医が自信を持って手術に臨める環境を築きました。このように，LECSの発展に多大な貢献をした平澤先生の経験が凝縮された本書は，まさに「手技開発に根差した知恵と情熱が結晶化した名著」と言えるでしょう。

　胃SEL/SMTはGISTに違いない，LECSは簡単な手技にすぎない――このような固定観念を持つことは非常に危険です。本書を通じて，平澤先生の魂がこもった講義を追体験することで，診断・治療の一つひとつに込められた深い考察と技術の真髄を学び取っていただきたいと思います。この一冊が，読者にとって胃SEL/SMTの診断および治療技術を磨く上での確かな道しるべとなることを確信しています。

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