医学界新聞

レジデントのための患者安全エッセンス

連載 和足孝之

2024.05.14 医学界新聞(通常号):第3561号より

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 何を隠そう筆者も研修医の時,「患者安全(医療安全)」という言葉を聞くと,どうも息苦しく,堅苦しく,罰則や叱責といったネガティブな印象を持っていました(恥ずかしい限りです)。患者安全学は,学問としては歴史が深いようで浅く,1990年代後半に米国医学アカデミー(IOM)が発表した「To Err is Human」という報告書が世界のランドマークとなり,注目されるようになりました。同報告書では,予防可能なメディカルエラーにより推定で毎年4万4000~9万8000人の患者が米国で亡くなっているとされ,政策レベルでの研究の推進や医療関係者の安全活動を活発化させる引き金になりました。結果的に患者安全学は,政策や戦略に導入することを目標に,エラーの原因を特定したり,安全性の指標を開発したりする学問として発展してきたのです1)。最近では,医療が潜在的に持つ有害性から,患者安全学を学ぶことは治療学を学ぶ以上に重要であるとの声も大きくなっています。

 政策などという言葉を使うと,研修医の日々の業務とはかけ離れたものと感じるかもしれません。けれども患者安全は,医療者としてのわれわれの日常に密接に結びついているものばかりです。具体例を挙げてみましょう。米国では2011年,卒後医学教育認定評議会(ACGME)により研修医の連続勤務時間の制限が始まりました。この勤務時間の改革に伴い,インシデントやアクシデントの発生率に変化があったのか,つまり,改革の前後で良い効果をもたらしたのかどうかを検証した研究があります2)。研究に参加した研修医は合計1万4796人。潜在的な交絡因子を調整し研修医の働き方改革前後での変化を比較したところ,働き方改革実施後は研修医が報告した重大なエラーのリスクが32%低下,予防可能な有害事象のリスクも34%低下,さらに患者の死亡につながるエラーのリスクが37%低下しました。これらの結果から,研修医の労働時間の管理が医療過誤リスクを顕著に低減させる効果が示唆されています。

 また一方で,長時間労働による有害性は,医療提供者側のみならず患者側にもより一層明らかにされるべきであることが,多くの海外文献で述べられてきました3, 4)。働き方改革が進む昨今の日本においても他人事ではなくなってきており,有害事象発生やうつ病発症などの事象と研修医の労働時間との関連を調査する研究が必要なのは明らかです。もちろん,研修医だけでなく,指導医や他職種でも同様の研究が求められるでしょう。

●冒頭の会話を分析する

 インシデントレポートに対して研修医が用いていた「面倒くさい」「ネガティブな雰囲気」などの言葉は,医療の現場で日常的に観察されることです。われわれが初期研修医5810人を対象に行った全国調査では5),3086人(53.1%)が過去1年間にインシデントレポートを提出した経験がありませんでした(5)。この割合だけ見ると,初期研修中に腰椎穿刺や気管挿管を経験した人よりも少ない可能性すらあります。

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 インシデントの年間遭遇回数とインシデントレポートの年間提出回数の関連(文献5をもとに作成)

 しかしながら,単に研修中にインシデントとの遭遇が少なかったのではないかとの仮説も立てられます。そこで,研修医それぞれのインシデントの年間遭遇回数と年間のインシデントレポートの提出回数を併せて比較しました。すると,インシデントに遭遇しているにもかかわらず,実際には報告されていない例があることが明らかになりました(表)5)

 医師によるインシデントレポートの提出数が少ないことは世界的にも問題になっています。さらに言えば,より経験が乏しく小さなエラーが発生しやすい研修医からの報告が少ないことは,その施設でエラーが生じる根本的な原因を見つけて改善策を講じる機会を失っていることになってしまうのです。

●研修医へのインシデントレポート教育に科学的な効果はあるのか?

 そもそも論ですが,インシデントレポートに患者安全教育の効果が本当にあるのでしょうか。オランダで実施された患者安全教育の介入研究では,教育介入をしない群と比較して,教育介入群の3か月間における知識の定着はもちろん,インシデントレポートに対する姿勢についてもポジティブな影響が維持されていることが明らかになっています(6)。教育研究で研修医の知識の向上だけを比較する研究は多いものの,本研究のように教育アウトカムとして重要な指標の1つである「その後の態度・姿勢」を評価しているのにはとても好感が持てます。口を酸っぱく「インシデントレポートを提出するように!」と指導することが教育ではなく,なぜそれが重要であり必要なのか,どのような事例で提出すべきなのかを情報提供し,行動変容を促すことが重要なのでしょう。

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 患者安全に対する教育介入の有無による変化(文献6をもとに作成)
あるインシデントに対して報告するかどうかを研修医に質問したところ,教育介入をしてから3か月が経過しても患者安全教育を受けた研修医のインシデントレポートへの閾値は下がっており,ポジティブな影響が維持されていることが明らかになった。

 冒頭に示した研修医はこれまでインシデントレポートについてネガティブな印象を持っていましたが,指導医がレポートの重要性についてレクチャーを行った結果,罰則ではなく,病院を改善していくためのプロセスだと理解できるようになりました。また積極的にインシデントレポートを行った研修医を表彰するインシデントレポートチャンピオンシップを新たに設けたところ,研修医たちの視座が引き上げられ,病院の病巣を診断するように意識的に原因分析が行えるようになりました。

・患者安全学は,病院や施設を患者だととらえた場合に,その組織の病巣を診断し治療するポジティブな学問です。
・患者安全学は比較的新しい学問ですが,今後確実に重要になります。研修医が医師として成長していく過程で極めて重要な教育の一つです。


1)J Hand Surg Am. 2018[PMID:29421067]
2)BMJ Qual Saf. 2023[PMID:35537821]
3)Ann Thorac Surg. 2013[PMID:23336899]
4)BMC Med. 2010[PMID:20515479]
5)PLoS One. 2022[PMID:36455042]
6)BMC Health Serv Res. 2011[PMID:22151773]

京都大学医学部附属病院総合臨床教育・研修センター准教授