新年度の第1弾は，みんなのニガテが詰まった「めまい」診療です！　筆者も非常にニガテに感じていた領域で，悩んだ末にたどり着いた診療フローチャート（図）と共に2回に分けてお送りします（後編はこちら）。本稿のポイントは，「Timing and Trigger」です！

　めまい診療では歴史的に，4つのタイプに分類して鑑別診断を進めていく手法（symptom quality approach）が行われていました^1）。つまり，「ぐるぐる回る」「気が遠くなるような」「ふらふらする」「それら以外」といった性状を聴取し，それぞれvertigo：前庭系，lightheadedness：心血管系，disequilibrium：神経系，これら以外を精神系の問題として鑑別する方法です。もしかしたら今もそのアプローチが採られているかもしれません。

　Symptom quality approachが成立するためには，①4分類のうち1つに正確に当てはまること，②それぞれの分類と疾患が1対1の関係にあることが要求されます。しかし，現実にはそんな状況はありません。ER受診者にめまいの性状を1度尋ね，数分後に再度質問すると約半数がめまいの分類を変更し，4分類のうちの1つを選択できない患者が6割もいました^2）。また，めまいのタイプと疾患の関係性もイマイチで，心血管系疾患に起因するめまいに対してvertigoを訴えた患者は6割，高齢者ではBPPV（良性発作性頭位めまい症）だとしてもlightheadednessを訴えたと報告されています^3，4）。

　悩ましいことにsymptom quality approachは成立しないことがわかりました。めまいの性状を熱心に聞いても診療の質は上がらなさそうです。さて，どうすればいいのでしょうか？

　めまい診療と言えば中枢神経系疾患の診断/除外が重要であることに議論の余地はありませんが，入り口を間違えると診療が明後日の方向に向かいます。ここでは魔法の言葉“ATTEST”を紹介します。

　随伴症状として，フローチャートに示した頭痛等の症状がないか病歴聴取します。該当項目があれば，そちらの疾患を診断または除外することに注力します。随伴症状がある場合には，「めまい」を主要な徴候ととらえて鑑別してしまうと誤診につながるため，くれぐれも入り口を間違えないよう。

　めまい診療の入り口に立てたら，「Timing and Trigger」の呪文を唱えましょう！　この呪文により4群に分類して，それぞれのカテゴリーの中で鑑別を行います^5）。

　Triggerについて，通常は頭位変換や重力に逆らった体位（座位や立位など）が該当します。ただし，t-AVSはAVSの原因として明らかな外傷や薬物中毒などが存在する場合を指し，やや特殊です。本稿ではAVSについて見ていきましょう。

　s-AVSのカテゴリーでは前庭神経炎か脳梗塞なのか，この2軸で端的に考えましょう。5ステップ（表）で鑑別を行いますが，必ずこの順番で評価を進めてください。

STEP 1