新年度の第1弾は，みんなのニガテが詰まった「めまい」診療です！　筆者も非常にニガテに感じていた領域で，悩んだ末にたどり着いた診療フローチャート（図）と共に2回に分けてお送りします（後編はこちら）。本稿のポイントは，「Timing and Trigger」です！

めまいの性状なんてあてにならない

　めまい診療では歴史的に，4つのタイプに分類して鑑別診断を進めていく手法（symptom quality approach）が行われていました^1）。つまり，「ぐるぐる回る」「気が遠くなるような」「ふらふらする」「それら以外」といった性状を聴取し，それぞれvertigo：前庭系，lightheadedness：心血管系，disequilibrium：神経系，これら以外を精神系の問題として鑑別する方法です。もしかしたら今もそのアプローチが採られているかもしれません。

　Symptom quality approachが成立するためには，①4分類のうち1つに正確に当てはまること，②それぞれの分類と疾患が1対1の関係にあることが要求されます。しかし，現実にはそんな状況はありません。ER受診者にめまいの性状を1度尋ね，数分後に再度質問すると約半数がめまいの分類を変更し，4分類のうちの1つを選択できない患者が6割もいました^2）。また，めまいのタイプと疾患の関係性もイマイチで，心血管系疾患に起因するめまいに対してvertigoを訴えた患者は6割，高齢者ではBPPV（良性発作性頭位めまい症）だとしてもlightheadednessを訴えたと報告されています^3，4）。

　悩ましいことにsymptom quality approachは成立しないことがわかりました。めまいの性状を熱心に聞いても診療の質は上がらなさそうです。さて，どうすればいいのでしょうか？

めまい診療はTiming and Trigger

　めまい診療と言えば中枢神経系疾患の診断/除外が重要であることに議論の余地はありませんが，入り口を間違えると診療が明後日の方向に向かいます。ここでは魔法の言葉“ATTEST”を紹介します。

　随伴症状として，フローチャートに示した頭痛等の症状がないか病歴聴取します。該当項目があれば，そちらの疾患を診断または除外することに注力します。随伴症状がある場合には，「めまい」を主要な徴候ととらえて鑑別してしまうと誤診につながるため，くれぐれも入り口を間違えないよう。

　めまい診療の入り口に立てたら，「Timing and Trigger」の呪文を唱えましょう！　この呪文により4群に分類して，それぞれのカテゴリーの中で鑑別を行います^5）。

　Triggerについて，通常は頭位変換や重力に逆らった体位（座位や立位など）が該当します。ただし，t-AVSはAVSの原因として明らかな外傷や薬物中毒などが存在する場合を指し，やや特殊です。本稿ではAVSについて見ていきましょう。

s-AVSでは前庭神経炎 vs. 脳梗塞を5ステップで徹底鑑別！

　s-AVSのカテゴリーでは前庭神経炎か脳梗塞なのか，この2軸で端的に考えましょう。5ステップ（表）で鑑別を行いますが，必ずこの順番で評価を進めてください。

STEP 1　眼振は苦痛なく簡易に取れる身体所見であり，ここから始めます。フレンツェル眼鏡で固視の影響を除去した上での自発眼振や注視眼振の観察が好ましいですが，なければ白紙を患者の目の前に提示して眼振を横から観察してもOKです。眼振が中枢性パターン（方向交代性/垂直性）を示せば脳梗塞が強く疑われるため，それ以上の診察は不要です。眼振がない場合には前庭神経炎はほぼ却下，脳梗塞の疑いが強まります^6）。

STEP 2　Skew deviation testを行い，眼位が垂直方向に偏位した場合には陽性と判断し，脳梗塞を疑わせる所見と考えます。

STEP 3　HIT（head impulse test）により頭部運動と共に眼球が回転方向にずれ鼻を注視するまでにタイムラグがあることが証明されれば陽性と判断。前庭神経炎の可能性が上がります。ただし，脳梗塞でも10％ほどで偽陽性を示してしま...