めまい診療後編は，EVS（episodic vestibular syndrome）についてです。前回（3513号）のフローチャートを確認してください。安静時や診察時にめまいの症状がないことが特徴となるカテゴリーです。本稿でも，よくある疾患 vs. 見逃してはいけない疾患をどのように鑑別して対応すれば良いかを考えていきましょう。

t-EVSではBPPV vs. 起立性低血圧 or CPPVを鑑別！

　t-EVSの特徴は，「ベースには全くめまいがなく，頭位変換によりめまいが出現する」ことです。安静にしていれば，患者さんは何ともないような表情をしていることがほとんどです。最も多い原因はもちろん良性発作性頭位めまい症（BPPV）！　その診断と治療のポイントを押さえてから，見逃してはならない起立性低血圧や中枢性発作性頭位めまい症（CPPV）の見極め方を考えましょう。

BPPVの診断：Dix-Hallpike testとhead roll test

　まずBPPVの特徴を押さえましょう。t-EVSと判断でき，「特定の頭位変換により，数秒の潜時をおいて症状が出現し，次第に増強した後に1分以内に減弱ないし消失するめまい」であればBPPVの可能性が高くなります^1）。さらに，寝返りやベッドから起きる動作で発症したという病歴があれば，陽性尤度比が60と非常に強い疑いが持てます^2）。

　BPPVが疑われれば，どの半規管に耳石が迷入しているかを判断して治療につなげる努力をします。耳石の迷入部位として，後半規管：60～90％程度，外側半規管：20％程度，前半規管：1％程度であるため，ER診療においては後半規管型（pc-）BPPVと外側半規管型（hc-）BPPVへの対応をできるようになれば合格です（表）。それぞれDix-Hallpike testやhead roll testで鑑別を行います（具体的な方法はガイドライン^1）などをご確認ください）。ガイドラインでは頻度の高いpc-BPPVの診断に必要なDix-Hallpike testをまず行うよう推奨がありますが^1），筆者はhead roll testから行うことが多いです。救急搬入されたt-EVSを呈する患者に対して寝たまま顔を左右に向けるだけのhead roll testは簡便で行いやすいですし，hc-BPPVはDix-Hallpike法でめまい/眼振が誘発されてしまう可能性があることも理由の1つです。

BPPVの病型がわかったら，耳石置換法をやってみよう！

　BPPVと診断し耳石の迷入部位が推定できたら，耳石置換法を行います。練習すべき手技はこれまた2つだけ！　Epley法とGufoni法です（こちらもガイドライン^1）などで確認してください）。特に，Epley法は症状消失についてNNT（number needed to treat）＝3と，とても有効性が高いことが知られており^3），実臨床でもサクッと治せて非常にやりがいのある処置です。薬剤なしで治療ができて，患者さんにはびっくりされることが多いです。救急医はDix-Hallpike testやEpley法を行わないことが多いとされていますが^4），やらずに寝かせておくのはもったいないですよ。

　注意点として，頸椎や腰部に異常がある患者にはリスクがあり，耳石置換法は行わないほうが良いとされています^1）。筆者もそのような患者や関節リウマチ患者（→環軸椎亜脱臼のリスク）等には耳石置換法は行わず，自然治癒を望める疾患でもあることから経過観察を勧めています。症状が強い場合には抗ヒスタミン薬や制吐薬などの投与を行うこともありますが，文献上は症状の改善とは関連がないとされています^5）。

CPPVって何だろう？

　t-EVSのカテゴリーに含まれますが，その中でも中枢神経障害が原因となるものを総称してCPPVと呼びます。後頭蓋窩（特に第4脳室付近）に問題があることが多く，悪性腫瘍や脳卒中，脱髄疾患などが原因となります^6）。BPPVを疑ったものの，以下のような所見があ...