これから春になって研修医が入職しますが，必ずされる質問がコレです。「腎機能を見てから，造影CTを行ったほうがいいですよね？」。いわゆる「造影剤腎症（CIN）」を心配しての発言です。筆者はほとんど気にもかけていないのですが，実臨床ではこの考えが根強く浸透していて困ったものです。結論から書きますが，ヨード系造影剤の使用は腎機能を考えて決定するのではなく，臨床診断を導くのに必要かどうかの軸で語るべきです。

「造影剤腎症」の歴史的背景

　CINは，造影剤投与後72時間以内に血清クレアチニン値が前値より0.5 mg/dL以上または25％以上増加した場合に診断されます^1）。1954年，Bartelsらにより69歳の多発性骨髄腫の患者で初めてCINが報告され^2），その後造影剤と急性腎障害（AKI）の関連性を導くために多くの研究がなされました。ここで2つの用語がkeyになるので覚えてください。

　1954年から半世紀にわたり，造影剤とAKIの関連性を示す論文が乱立しました。ただし，それらの論文ではCA-AKIとCI-AKIとが混同されていたことが指摘されています。造影剤曝露から数日以内に発生したAKIは，原因が造影剤なのかその他のリスク因子なのかが不明瞭です。原疾患により脆弱になった腎臓はダメージを受けますし，それに付随する低血圧/血管内脱水/貧血/敗血症/それらの治療に必要となる腎毒性物質の使用などによるAKIかもしれません（図1）^3）。不確実性を排除するためには，造影剤使用の有無により対照群を設定した研究が必要になりますが，初期の研究ではこの設定がされていませんでした。また，時代の変遷とともに腎臓への影響が大きい高浸透圧造影剤が淘汰され，より腎臓への影響が小さい低浸透圧/等浸透圧造影剤が使用されるようにもなっていきました。さらに，造影剤を動脈内に投与した研究とも混同されて評価されていたことがわかっています。

　2006年，ついにRaoらが反旗を翻します。造影剤使用の有無による対照群を設定した研究を行い，造影剤の静脈内投与のみを対象とした場合には造影剤とAKIの関連性が指摘できなかったことを報告しました^4）。2006年を境に研究手法が見直され，造影剤とAKIとの関連性は乏しいことを示そうとする大規模な研究が増えます^{5, 6）}。これらを受けて2020年，米国放射線学会と米国腎臓財団は合同声明を出すに至りました（図2）。CI-AKIのリスクはそれまで考えられていたよりもはるかに低く，eGFR≧45 mL/分/1.73 m²ではほぼゼロ，30～44 mL/分/1.73 m²では2％以下と報告し，既存のエビデンスが見直されたのです^7）。eGFR＜30 mL/分/1.73 m²やAKIがある患者にはCI-AKIの潜在的なリスクがあるために注意が必要であることが言及されていましたが，近年になりeGFR＜30 mL/分/1.73 m²のCKDやいかなるKDIGO stageのAKIに関しても，造影剤との因果関......