間宮　今後，超高齢者が医療機関以外の在宅や高齢者施設で生活することを考えると，地域における施設間の連携で当事者や家族のQOLを上げることも地域包括ケアの一端であると言えます。しかし「地域包括ケア」は言葉で言うほど簡単ではなく，想定通りに進んでいないところもあります。そのようななか，当院では病院長より新たな方針が打ち出されました。それは，高度な急性期病院でありつつ，医療・介護をトータルに支える地域密着型の病院機能も担う“二刀流の病院”をめざすというものです。このビジョン達成のために病院長から私に課せられたミッションは，後者の「地域」への貢献でした。そこで，同じ法人グループの中にある病院，高齢者施設，訪問看護ステーション同士での連携が，療養者のウェルビーイング向上につながり，効果的な地域包括ケアのひとつになるのではないかと考えました。この構想実現のモデルケースとなるべく，私自身はWOCナースとして皮膚・排泄ケア領域のアウトリーチ活動を行っています。そのなかで，在宅ケアを担う松脇さんや特別養護老人ホーム（以下，特養）を管理する池田さんには特にご協力をいただいております。

　本日はアウトリーチ活動を中心にお話を伺いたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

「チーム介護」の時代，皮膚・排泄は高齢者ケアの2大課題

間宮　高齢化の進展に伴い，以前にも増して皮膚脆弱性を伴うトラブルに遭遇するようになりました。病院内でもスタッフへの教育は行っているものの，皮膚の状態に応じたアセスメントが十分でないケースは多く見受けられます。また在宅や特養の現場に目を向けても高齢者のスキン-テア（皮膚裂傷）が多発しており，予防のための啓発活動が不可欠だと感じています。さらに皮膚トラブルに加えて失禁や人工肛門など排泄に関するケアの問題も増加しており，まさにWOCナースが専門とする皮膚と排泄の問題こそが，高齢者のケアにおける2大課題だと痛感しています。

松脇　訪問看護の現場でも，間宮さんが指摘したアセスメント面の弱さを感じることは多々あります。訪問は1人でお宅に伺うことが大半のため，目の前の問題に対してリアルタイムに別の医療職と相談し，長期的な見通しを立てた上で対応することが難しい場合が多いです。結果としてその時その時の一時的な対処でしのいでしまい，皮膚の状態が悪化し，病院受診や往診医につなげていくことが必要になります。

池田　私も特養における看護の質には課題を感じており，ここを向上させていくことが今後の日本の介護にとって極めて重要であるととらえています。というのも，チーム医療が推進された当初，看護師がキーパーソンと言われたのと同じように，現代は「チーム介護」の時代であり，その連携の中核的存在は看護師に他ならないと考えているからです。特養のような高齢者施設でも，看護師や介護職員，管理栄養士などさまざまな職種が入居者に対してかかわります。当然のことながら入居者を最も近くで，最も長い時間支援するのは介護職員です。彼らは食事の提供や入浴，排泄など生活全般にかかわるケアを担当するプロであっても，看護師のようなフィジカルアセスメントはできません。しかし施設の看護の質が高いと，看護の視点が自然と介護職員や他のスタッフに影響を及ぼすこともまた事実です。そのため生活の土台となる「健康」に専門職としてコミットできる看護師の質が高くなければ，高齢者の生活はなかなか守れないと実感する日々です。

間宮　お2人が話されたような現状を変えていくことが，WOCナースのアウトリーチ活動の目的の1つと言えます。地域の看護の質を底上げすれば，高齢者施設では介護職員の質が上がり，入居者のQOL向上につながる。在宅においてはおそらく夜間の救急が減り，家族の負担が減る。こうした変化は決して理想論ではなく，アウトリーチ活動によって皮膚・排泄ケアに関する情報格差を解消するだけでもかなり現実味を帯びると感じます。

WOCナースのアウトリーチ活動により現場に生じた変化

池田　間宮さんのアウトリーチ活動を受けて，当施設の看護師からは，「最新の治療法を学べる」「創傷被覆材の正しい選択や使用法がわかる」「創の状態評価について的確なアセスメントを教えてもらえる」「なぜそうなったのか，多角的な視点からの指標を得られる」といった声が多数寄せられており，これらが他の利用者のケアにも生かされ，看護師自身の成長につながっていると実感しています。また，介護職員への指導方法についても，間宮さんのかかわり方を見て学ぶ点が多いようです。

間宮　そう言っていただけるとうれしいです。私は，この法人グループ以外にも多くの高齢者施設や在宅医療を提供する機関へアウトリーチをしていますが，確かにWOCナースがいない他施設の看護師からも，「これまで改善しなかった褥瘡が良くなった」「保湿の必要性や弱い皮膚へのケア方法など，知識が広がった」という感想をもらうことが増え，活動の効果を実感しているところです。

池田　特に褥瘡に関しては，以前は「治らないもの」という認識が強かったものが，適切な介入で「治癒できるもの」に変化した成功体験は非常に大きいです。当施設では，持ち込みも含め，ここ数年で発生した褥瘡は全て治癒に至っています。このデータは，WOCナースのアウトリーチ活動の成果を示すエビデンスになると考えています。

松脇　訪問看護の場合，看護師が対象者にかかわれるのは医療保険・介護保険ともに概ね30～90分と限られており，その後のケアはご家族に委ねられます。そのため，褥瘡が一度良くなっても再発を繰り返すこともあり，ジレンマを感じることが多いのが正直なところです。そんな中で，間宮さんのようなスペシャリストに支えられているという感覚は非常に大きく，孤独な訪問業務の支えになっています。ケアの質が向上し，対象者さんやご家族が喜んでくださる姿は，在宅ケアに携わるスタッフたちにとっても大きなやりがいにつながります。

間宮　繰り返す褥瘡や皮膚トラブルで訪問看護師の方々がバーンアウトしないためにも，WOCナースが地域に出て連携することの意義は大きいと感じています。また，我々のように同じ地域の同じグループ内で連携することのメリットとして，今まさにお2人から伺った話のように，アウトリーチ活動の後にどのように療養者の状態が改善したのかなど，その変化を教えていただく機会が多いことが挙げられます。これらの情報を私が病院にフィードバックすることで，スタッフの「地域包括ケア」への関心にもつながっています。

看護・介護のスムーズな連携に向けて

池田　高齢者施設は介護職と看護師のどちらかにパワーバランスが傾いていることが多く，それが原因でコミュニケーションエラーや連携不足に陥っていることが多々あります。これは歴史的な経緯もあり一朝一夕には解決できないものの，今後の地域医療においては見過ごせない問題として顕在化してくるのではないかと危惧しています。

間宮　本当にそうですね。アウトリーチする際には，その施設の職種同士の関係性やパワーバランスを見極め，キーパーソンに働きかけることが重要だと感じています。在宅に目を向けてみると，訪問看護と訪問介護サービスが同一の利用者さんにかかわることも少なくないと思います。松脇さんから見て，そのようなケースでの両者の連携は，実際にはどのような状況なのでしょうか。

松脇　訪問看護が入るお宅には，多くの場合ヘルパーもかかわっています。ヘルパーが支援してくれているからこそ，療養者が安心して自宅での生活を送れていると言っても過言ではありません。しかし，当然のことながらヘルパーは医療の専門家ではないので，訪問看護が医療の役割を担い，連携していかなければなりません。例えば，褥瘡やスキン-テアがあっても，ヘルパーだけでは専門的な判断ができず，自己流の対応で済ませてしまうこともあります。私たち訪問看護師が毎日かかわれるわけではないため，ヘルパーには体位交換の協力や，出血などの異常があった際の報告といった連携をお願いしています。こうした情報共有は，連絡ノートのような形で行われることが多いですが，記載内容の標準化は当然されていませんし，介護職の方によって視点も全く異なります。制度として情報共有が義務付けられているわけではないため，事業所ごとに手探りで連携しているのが現状です。訪問介護のヘルパーは，特養の介護職とは異なり生活援助が中心となるため，身体的な問題に対する専門知識や問題意識の持ち方に違いがあるのは仕方がないとも言えます。難しい問題ですね。

池田　異なる職種間，あるいは単一施設内における連携の課題のほか，施設によってあまりにも看護の質が違いすぎる現状も変えなくてはなりません。1つのステーション内でも看護師による知識・技術の差が大きいのが実情ですが，意識の高い看護師が1人でもいることが大切です。看護の質が担保されていて初めて職種間の連携が効果を発揮しますから，地域全体の質のばらつきをどう是正していくかが，大きな課題と言えるでしょう。

間宮　施設によってケアのレベルが全く異なることはアウトリーチ活動の中でも強く実感しています。職員の意識の違いや情報格差が原因の一端であることは間違いありません。加えて，施設のトップが現場の課題を理解していないために，現場のスタッフがいくら頑張ってもなかなか状況が改善しないケースも散見されます。現場の看護師や介護職を支援するだけでなく，トップの意識を変えることもアウトリーチ活動の意義の1つと言えるのかもしれません。そして，こうしたアウトリーチ活動がWOCだけでなく，ほかの専門性の高い認定看護師たちに広がり，より広い知識と技術を取得する機会になることを願っています。

他地域でも施設間連携を実現するために

間宮　WOCナースによるアウトリーチ活動の意義は大きいものの，われわれが明確な意義を感じられているのは，同じ吹田市の，同じ法人グループの施設同士による連携だからこその部分もあると思います。これを他の地域でも推進していくためには，どのような働きかけや工夫が必要でしょうか。例えば，地域の施設や訪問看護ステーションが積極的にWOCナースと連携し，アウトリーチを依頼するようになるためのヒントがあれば，ぜひご意見を伺いたいです。

池田　やはり，WOCナースを擁する急性期病院のトップの理解と方針策定が不可欠だと思います。また，国や行政の動きも同じかそれ以上に重要で，例えば感染対策では保健所が中心となり，大学病院なども連携して高齢者施設へのアプローチが行われています。介護報酬改定で病院との連携への評価が定められたように，WOCのアウトリーチ活動に対しても，その効果が明確になれば，診療報酬や介護報酬上で評価される仕組みができるかもしれません。質の高いケア提供を促すインセンティブは有効でしょう。

松脇　地域でアウトリーチを進めるには，日頃から施設間での綿密な連携を強化しておくことが前提条件です。地域の訪問看護ステーションが集まる会議なども活用し，大きな病院の管理職クラスの方々から地域全体でのケアレベル向上の必要性を発信していただくことも，連携を促進する上で有効かもしれません。

池田　付け加えると，WOCナースが専門性を十分に発揮できる環境作りも大切です。WOCの資格を持っているベテランの看護師たちが，一般病棟で管理業務などに追われて専門活動が十分にできていないケースも散見されます。専門性を生かした働き方を実現できるよう，組織として支援体制を整えていくことも必要でしょう。もちろん看護部長をはじめ看護管理者自身も，自院だけでなく地域全体に目を向け，高齢社会に急性期病院としてどう伴走していくかを考える視点が求められます。

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間宮　本日お話ししたようなWOCナースのアウトリーチ活動を軸とした施設間連携の動きを吹田病院発の「グランドデザイン」として定め，その成果をエビデンスとして発信していくことが，WOCナースの価値を高め，ひいては地域医療全体の質の向上に貢献すると信じています。今後はアウトリーチ活動だけでなく，『医学界新聞プラス』にて連載中の「WOCドリル」のような教材開発も進め，多職種の方々がWOCケアの知識をアップデートできる機会を継続して提供していきたいと考えています。褥瘡をはじめあらゆる皮膚・排泄ケアに関する問題に対し，その人に合ったケアの提案を行い，療養者のQOL向上をめざしていきたいですね。これからも皆さまとのコミュニケーションを密にし，この活動を推進していきたいと思います。

（了）

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