ERでは敗血症性ショックに遭遇する頻度が高いです。「血圧低下には血管収縮薬投与が必要なことはわかるけれど，種類がたくさんあって，施設や医師によって使う薬剤もタイミングも量も違うような……」「効果がない場合，次の一手をどうするのか」。そんな不安を抱えているアナタ！　自信を持って血管収縮薬を使えるようになりましょう！　今回は，私見を多分に含んだ「カテコールアミン使用バンドル」を紹介します（図）。

どの血管収縮薬を使用するか

　敗血症性ショックに使用する血管収縮薬の第1選択薬はノルアドレナリン（NAD）でキマリ！　いずれのショックにおいてもNADの地位に揺るぎはありません。その他の血管収縮薬〔アドレナリン，ドパミン（DOA），バソプレシン（VP）など〕は，NADと比べて明確なメリットを示せていません。よって，基本的にはNAD以外の血管収縮薬にあまり出番はないと覚えておいてよいでしょう。使い方に悩むくらいなら，救急カートにあるDOAはもう捨てちゃっていいんじゃない!?

血管収縮薬の開始基準は？

　敗血症性ショックへの対応では，最低限の臓器灌流圧を維持するために平均動脈圧（MAP）≧65 mmHgにすることが1st stepです。そのため，血管収縮薬の開始基準①はMAP＜65 mmHgの場合。ホースから放出される水の勢いによく例えられますが，圧がかからないことには全身の臓器に血流を届けることができません。可及的速やかにMAP≧65 mmHgにすることが最重要ポイントです。また，開始基準②として拡張期血圧（DAP）にも着目します。冠動脈血流は主に拡張期にもたらされるため，DAPが低いと心筋虚血リスクが高まります（DAP＞50 mmHgは維持したい）。特に，心拍数（HR）/DAP比（diastolic shock index：DSI）は重症度や死亡率を反映するとも報告されており，DSIが1～2を超える場合には危機的状況なので，輸液で粘らず早期に血管収縮薬投与を行います^1）。

「十分な輸液」を待つべき？

　適切な臓器灌流圧を保てない時間が長引くと，臓器不全発症率や院内死亡率が跳ね上がります。迅速なNAD投与でショックからの離脱を早められますが^2），投与が1時間遅れるごとに死亡率は5.3％上昇するという恐ろしい報告もあります^3）。『敗血症診療国際ガイドライン2021』ではNAD投与のタイミングは曖昧な記載ですが^4），敗血症1時間バンドル^5）に記載されているように，輸液負荷開始から1時間以内にNAD投与を行いましょう（『日本版敗血症診療ガイドライン2020』では3時間以内とされている^6））。もちろんガイドラインが推奨するように30 mL/kgを目安にした晶質液投与も同時並行で必要です。輸液量が少なすぎると血管収縮薬の早期投与の恩恵を受けられないとされています^7）。そのため，30 mL/kgの輸液負荷を行いながら，1時間以内の血管収縮薬投与に踏み切りましょう。必ずしも「十分な輸液」を行ってから血管収縮薬を投与する流れでなくても構わないと思います。低血圧にさらされる時間が長いほど臓器不全の危険が高まります。臓器への不可逆的なダメージが引き起こされる前に介入しましょう。

　なお，MAPをより早期に上昇させるメリットが大きいため，NADは末梢静脈路からの投与が推奨されています^4）。わざわざ中心静脈カテーテル（CVC）を留置する必要はありません。

ノルアドレナリンの最大投与量

　実は，NADには最大投与量なんてありません！　NAD投与を怖がるあまり，MAPを低めに維持することを許容していませんか？　それではショック離脱の可能性が低くなり，死亡率が上昇します。最大投与量には拘らず，必要な量をまずは投与してください！　低血圧を看過せず，ある程度血圧を落ち着けてから減量すべきです。低血圧は人体にとって超緊急事態。ベッドサイドに張り付いて，血圧が上がらない場合には5分ごとを目安にNADの投与量をガンガン上げていきましょう。

　ここでも......