今回のテーマは老夫婦マルモのパターンです。これまでもマルモはバランスモデルを用いて考えること（連載第2回参照）をお勧めしていますが，老夫婦という家族形態で考えても，メンバーの多い家族で考えても，バランスモデルは有効です。

マルモ介入の手段は現時点で2種類ある

　2021年のコクランレビューに，マルモに対する介入を検討している17のRCTのメタ分析が公開されました^1）。対象としてうつ病，糖尿病，心血管疾患を軸にした研究と高齢者への介入研究があり，介入方法は強化された多職種連携による疾患管理介入と，患者教育や自己管理サポートによる介入の2つに大別されています。うつ病の症状は改善され，服薬遵守をわずかに改善し，健康行動への意欲を改善する可能性が示されたのですが，どのマルモへの介入が有効なのかはエビデンスがまだ蓄積されていません。

　本研究から参考になることは，①多職種連携と②患者教育・自己管理が鍵であることです。バランスモデルでの介入の要点は患者のできそうなこと（capacity）をいかに増やすか，患者の治療負担をいかに減らすかにあるため，患者の自己管理を高めるために何をすればよいのかという視点が重要になります。ここからは私案ですが，②への介入は「家族」の視点を持ってバランスモデルで考えることにより，介入に深みが出てきます。今回は家族へのアプローチをバランスモデルの視点で考えてみましょう。

マルモへの介入は家族志向型ケアの視点でとらえると効果的な介入が見えてくる

　家族志向型ケア（family-oriented care）という言葉をご存じでしょうか？　これは患者を診る時に，その患者を取り巻く家族を想像する方法です。例えば，患者が咳をしているため病院に行くように家族に言われたとしましょう。それは家族の中に同様のエピソードで肺炎になってしまった人がいたからかもしれません。あるいは何らかの家族環境の変化によるストレスで心因性咳嗽を来しているからかもしれません。一方で，咳をしている家族を看病したり話題にしたりすることで家族の絆が深まっているのかもしれませんし，咳の原因が家族の喫煙のせいということもあるでしょう。

　このように患者を家族の一員という視点でとらえると，家族というシステムの中で患者がさまざまな影響を受けていることがわかります。その関係性が見えてくると，病気を医学的な視点だけでなく，心理社会的な広がりでとらえることができるのです。詳しくは成書など^{2, 3）}をご覧ください。

マルモのバランスモデルを家族単位で考えてみる

　患者を家族の一員ととらえることの大切さはわかったと思います。今度はマルモのバランスモデルで患者の家族をとらえてみましょう（図）。左側に「家族システムの強み」，右側に「家族システムの弱み」を配置することで，家族単位でバランスよく介入す...