ケースで学ぶマルチモビディティ

［第2回］マルモの診かた総論（後編）

（前回よりつづく）

　前回，multimorbidity（マルモ）の患者さんにはガイドラインの組み合わせだけではうまく対応できず，バランスモデルが役に立つことを解説しました。今回はマルモのバランスモデルの基本的な考え方と，マルモ診療の意義について説明します。これを読むことで次回から始めるケーススタディがわかりやすくなりますので，どうぞお付き合いください。

マルモはバランスモデルで考える

　この連載を通じて私が強調したいのは「マルモはバランスモデルで考える」ことです。図は前回も紹介したテキスト^1）から一部改変したモデルです。左に並んでいるもの（capability）をなるべく増やして，右に並んでいるもの（treatment burden）をなるべく減らし，双方のバランスをとることが重要です。とても大事なモデルなので，よく覚えてください。

図　マルモのバランスモデル（文献1を一部改変）（クリックで拡大）

　まずバランスモデルの左側から説明します。増やしたいのは「患者のできそうなこと（capability）」，すなわち①疾患理解，②サポート，③レジリエンスです。

　①は読んで字のごとくです。治療の目的と治療内容を患者さんが理解しているか確認しましょう。②は介護サービスだけでなく，家族や近所のサポートなどのインフォーマルサポートも確認しましょう。③には「衝撃に打ちのめされてもすぐに元に戻れて，より良い方向に持って行ける」という意味があり，「大変なことがあっても，むしろ今まで以上に頑張ろうという力があるかどうか」とも言えます。仕事のこと，趣味のこと，日常のルーチンについて雑談をすると，その人の価値観やキャラクター，レジリエンスが見えてきます。ちなみに，医学と関係ない話（仕事，趣味，子どもの話）など45秒未満の雑談で患者満足度が向上したという報告もあります^2）。雑談力も重要です。

　次に，右側の解説をします。減らしたいものは治療負担（treatment burden），すなわち④処方薬（ポリファーマシー），⑤分断された専門家診療（ポリドクター），⑥必要な生活習慣の負担です。

　④は，ガイドラインを遵守すると薬剤が多くなることが前回よくわかったと思います。例えば薬を飲み忘れる割に病状コントロールの良い外来患者さんは，結果的にポリファーマシーを回避しているのかもしれません。外来で薬が余っているというだけでネガティブな感情を抱かないようにしたいものですね。⑤は専門的な疾患で大規模病院に，膝の注射のために整形外科医院にかかり，近所の診療所で高血圧の薬を，メンタルクリニックで睡眠薬をもらい，近所の中小病院で人間ドックを受けるような，ポリファーマシーならぬポリドクターと言える状況です。全身を診る主治医機能を果たしているのが誰なのかわからず，各医師が単一の疾患を管理していると必然的にポリファーマシーになったり，通院時間や検査待ちの時間コストが浪費されたりして，効率が悪いアプローチになってしまいます。単独の病気を診る専門家も重要ですが，それが複数になった場合にまとめられるものはないかという視点を持つことは非常に重要です。⑥は，生活指導が日常生活の負担にならないように配慮することが重要です。

　「こんなことを短い外来や忙しい病棟でできるわけがない」と思うかもしれません。一度に全部聞こうとせず，患者...