ケースで学ぶマルチモビディティ

［第1回］マルモの診かた総論（前編）

CASE

79歳女性。高血圧，糖尿病，変形性関節症，骨粗鬆症，COPDのため通院中。12種類の薬剤のほか，複雑な非薬物療法が処方されている。

【毎日の日課】起床時に抗コリン薬の吸入とビスホスホネート剤の内服をしてから30分直立。足の状態と血糖値の確認。朝食はDASH食で，前後にACE阻害薬など9種類の薬剤を服用。昼食後は抗コリン薬の吸入と2剤の内服。夕食後も抗コリン薬の吸入のほか5種類の内服。就寝前に抗コリン薬吸入。

【生活上の留意点】膝関節の保護をしつつ毎日30分の有酸素運動。荷重運動と筋力強化を行う。COPDが悪化するような環境曝露を避ける。アルコールの制限と適切な体重の維持。

【医師のタスク】肺炎球菌とインフルエンザの予防接種。家庭血圧の確認，血糖自己測定の指導，（ニューロパチーがある場合は）受診ごとに足のチェック。検査に関しては，微量アルブミン尿とコレステロール値の測定（年1回），クレアチニンと電解質の測定（年1～2回），肝機能検査（2年に1回），HbA1c測定（年2～4回）。その他，理学療法や呼吸器リハ（適宜），眼科（年1回），骨密度測定（2年に1回）の紹介を行う。

　はじめまして。南砺市民病院という175床の病院で救急，外来，病棟，リハビリ，在宅，健診の場で仕事をしている病院家庭医の大浦誠と申します。本連載では，multimorbidityのケーススタディを通じて，外来診療が面白くなるような方法を紹介していきます。

Multimorbidityとは「複数の主たる慢性疾患を有する状態」

　早速ですが，皆さんはmultimorbidity（マルチモビディティ：「多疾患併存」と訳します）という言葉をご存じでしょうか？　これは2つ以上の慢性疾患が併存している状態を指します^1）。

　似たような言葉にcomorbidity（コモビディティ：併存症）があります。こちらは診療の中心となる疾患（index disease）が1つ存在し，それに関連した周辺疾患や健康問題も生じている状態です。例えば，「2型糖尿病，さらには糖尿病網膜症と慢性腎臓病を抱えている患者さん」は2型糖尿病という中心となる疾患があり，comorbidityが生じていることになります。この場合は糖尿病が中心なので，メインで診る診療科が決まりやすいです。

　一方でmultimorbidityというのは，2型糖尿病，慢性心不全，骨粗鬆症，認知症，うつ病，変形性膝関節症のように「複数の主たる慢性疾患を有する状態」です。そうなるとかかわる診療科も複数になりやすく，その連携がうまくいかないとポリファーマシーになりやすくなると言われています。本連載では親しみを込めて「マルモ」と略しますが，マルモの患者さんはメインの診療科がわかりにくく，総合的に診なくてはならないのです。

　では，そんなマルモの方はどれぐらいいるのでしょうか。本邦では，18歳以上の29.9％，65歳以上の高齢者だと62.8％がマルモ状態であると報告されています^2）。つまり，初期～後期研修医の皆さんは，普段からマルモの患者さんをたくさん診ていることになります。

ガイドラインの遵守が必ずしも患者さんのためになるわけではない

　ガイドラインやUpToDateで勉強されている皆さんは，複数の疾患を抱える患者さんのプロブレムリストをまとめて，漏れなく管理しているのではないかと思われます。それも大事なことですが，管理しなければならない疾患が多すぎて治療が進まないことをしばしば経験します。

　2005年のJAMA誌の総説^3）では，複数の慢性疾患...