医療コミュニケーションにおける共感とは，医療者が患者さんの観点や価値観をどの程度理解しているか，または理解しようとしているかを表します。前回（3396号）では共感力の高い医師が対応する2型糖尿病患者さんの死亡率が低いとの研究^1）を紹介しました。共感力を向上させるには座学よりも面接の陪席やロールプレイなどによるトレーニングの効果が高いと報告されており^{2, 3）}，実践的な内容のプログラムが求められることがわかります。

　今回は医療者が学んでおきたい共感力のポイントとして，医療者の感情や経験が自身の共感力を低下させる要因になり得ること，そしてその対処法を紹介します。

　Aさんと医療者のかかわりを通して医療者の共感力とそれに関連する要因を考えましょう。

自身と患者をモニタリングし認知バイアスの影響を減らす

　医療者の共感力を低下させる要因の1つが認知バイアスです。共感は対象者の心的状態を推測するという特徴上，相手への偏見があると生まれにくい特徴があります^4）。また認知バイアスには個人的な経験が大きく反映されます。例えば過去に患者さんから叱責を受けた経験のある医療者が本ケースのAさんを担当する場合を考えてみます。この医療者は，以前の患者さんと同様に怒鳴られるのでないかとの不安からAさんを恐怖の対象としてとらえ，共感的姿勢でかかわることが難しいと容易に想像できるでしょう。この医療者の感情はおかしなことではなく，過去に別の患者さんから受けた強いストレスと同様の体験にさらされることを防ごうとする自然な防衛反応です。医療者が自分自身の心身を守りながら患者さんとかかわることは必要である一方，そのかかわり方が客観的に望ましいかどうかは十分に検討される必要があります。

　医療者の認知バイアスが患者さんに及ぼす影響を減らすには，医療者が自分の考え方や感情を客観視するモニタリングが重要です^{5, 6）}。医療者が，①何を感じ（感情），②何を考え（認知），③どう振る舞うか（行動）という3つの視点をモニタリングすることで，患者さんとのかかわりが自分の感情や経験に過剰に引きずられていないかどうかを検討します。モニタリングを行う際に自分を第三者の視点でとらえる客観性が大切です。

　同時に患者さんの感情をモニタリングし，その背景を推論することも医療者の共感につながります。Aさんの場合，B病院を含め複数医療機関の受診を経てC病院へとたどりついています。一見医療機関を転々とするドクターショッピングを行うとっつきにくい方のように感じますが，コミュニケーションを通してAさんの怒りが何に由来するのかをひもといてゆきます。このとき「あなたの怒りは何に由来しますか？」という直球の質問は火に油を注ぎますので，図に示した最初の医療者の質問のように，相手の言葉を聞き返すテクニックを用いて会話を進めていくことがポイントになります。

　会話を続ける中で，Aさんの背景には，1）自分の苦しみを医療者も家族もわかってくれないという孤独感，2）このまま不眠がずっと続くのではないかという将来の不安の2つがあるとわかりました。これらのネガティブな気持ちによる怒りが医療者に向けられていたという背景を理解できれば，医療者のAさんへのかかわり方も図のようになるのではないでしょうか。

　また，患者さんへの共感を難しくさせるもう1つの要因が医療者の忙しさです。医学生やレジデントの共感力と共感力に関係する要因についての系統的レビュー^7）では，医学教育課程の忙しさが実習での失敗体験やメンタルヘルスの問題につながり，その結果カリキュラムの構成が医学生やレジデントの共感力を大きく低下させると報告されています。この研究の対象は医学生やレジデントですが，医療者の場合にも日々の忙しさが身体・精神的反応を引き起こして共感力を減少させることは容易に想像できます。医療者の共感力は個人の問題としてとらえられがちですが，医療者の業務過多という構造に起因する社会的な問題としても考える必要があるのです。

モニタリングだけでは解決が難しい問題

　さて，今回の図では，早い段階でAさんのつらい気持ちを話してもらうことができました。しかし医療者が患者さんの気持ちや考えを引き出すことは容易ではありません^8）。医療者が一般の方に比べて対人援助に必要な思考力を確保するために感情を調整する機能が働く結果として患者さんの痛みへの共感的反応が小さくなること^9），医療者と患者さんでは治療目標に対する重点の置き方や治療選択の考え方に大きなギャップがあること^{10, 11）}などが影響していると考えられます。

　また医療者と患者さんの双方においてコミュニケーションがうまくいったと感じる場合でも，患者さんが医療者の伝えた内容を誤解して受け取ってしまうこともあります^12）。この誤解の背景には，医療者が医学的情報に基づくフィルターを通した「重要性」と，患者さんが一般常識というフィルターを通した「重要性」に認識の差があるためと考えられています。お互いに誤解が生じていることに気付かないまま意思決定が進む問題も生じます。

　これらの各種研究から，医療者は患者さんとの考え方にはギャップがあること，またたとえコミュニケーションがうまくいっていると感じても患者さんに意図が誤って伝わっている可能性があることを前提にして，患者さんを理解しようとする姿勢を持つことが欠かせないと言えます。

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参考文献

1）Ann Fam Med. 2019［PMID：31285208］
2）PLoS One. 2019［PMID：31437225］
3）Med Teach. 2019［PMID：31389720］
4）Curr Biol. 2010［PMID：20537539］
5）Perm J. 2014［PMID：25662528］
6）J Consult Clin Psychol. 2019［PMID：30474991］
7）Acad Med. 2011［PMID：21670661］
8）JAMA. 2009［PMID：19584351］
9）Neuroimage. 2010［PMID：20080194］
10）Patient. 2012［PMID：23098363］
11）BMJ. 2001［PMID：11719412］
12）J Prim Health Care. 2013［PMID：23748393］