こころが動く医療コミュニケーション

患者さんの意思決定を支え，行動変容を促すにはどのようなかかわりが望ましいだろうか。行動科学の視点から，コミュニケーションを通したアプローチの可能性を探ります。

［第1回］医療コミュニケーションと医療者の倫理観

中島 俊（国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター臨床技術開発室長）

　近年，患者さんにどのような医療を提供するのかという“医療の中身”だけでなく，医療者が患者さんと“どうかかわるのか”というコミュニケーションの役割が注目されています。例えば，医療者の共感力の有用性を示す文献の1つに共感力の高い医療者が主治医となる2型糖尿病患者さんは，共感力の低い医療者を主治医とする同疾患の患者さんに比べてその後の死亡率が低いことを示す研究^1）などが挙げられます。

　ではなぜ医療者の共感力が患者さんの予後と関連するのでしょう。この作用機序は不確かな部分も多いですが，医療者が患者さん中心の共感的なかかわりを持つことで患者さんの満足度が高まり，アドヒアランスや健康関連行動が促進されると考えられています。

患者に最適なコミュニケーション・スタイルを選ぶ

　患者さんの症状や困りごとの改善に作用する要素は，心理療法全般にまたがる医療者の共感力などの「共通性」と，それぞれの心理療法に特有のスタイルである「特異性」に分類することができます。同様に，医療コミュニケーションの場合も共通性と特異性に分けられます。医療コミュニケーションではさまざまなコミュニケーション・スタイルが開発されており，代表的なものとして，患者さんと医療者が共に参加するヘルスケアの意思決定プロセスである共同意思決定 （Shared Decision Making：SDM），患者さんの行動変容を促すかかわりである動機付け面接（Motivational Interviewing：MI），患者さんに対するエビデンスに基づいた正しい情報の伝え方であるリスク・コミュニケーションなどが挙げられます。

　それぞれのスタイルを選択する際には，たとえ同じ疾患の患者さんを対象とする場合でも，どういった支援が求められているかなどそのときの文脈を考慮する必要があります。例えば表1は糖尿病と肥満の患者さんに行うSDMとMIの特徴を比較したものです^2）。両者とも患者さんの自律性を尊重し，良好な関係を築くために患者さんのバックグラウンドを知ろうとする指針は共通しています。しかしターゲットとする患者さんの行動や最終的なゴール地点，そこをめざすための医療者の姿勢は異なっています。医療コミュニケーションを考えるに当たっては，共通性と特異性を意識して患者さんに最適なコミュニケーション・スタイルを選択することが大切です。

表1　共同意思決定と動機付け面接の共通性と特異性（文献2より作成）（クリックで拡大）

患者とのかかわりの判断基準を考える難しさ

　医学教育に携わる方から，「OSCEを受けた最近の医療者は，患者さんとの最初のかかわりを全て『開かれた質問（はい/いいえで答えられない質問）』で応対するので困惑してしまう患者さんがいる」との話を伺ったことがあります。確かに患者さんの気持ちや考えを引き出すためには「開かれた質問」のほうが「閉じた質問（はい/いいえで答えられる質問）」より適しており，多くの有意味な情報を引き出すことができると言われています^3）。しかしだからといってマニュア...