行動経済学×医療

［第12回］（最終回） 問題解決療法　アドバンス・ケア・プランニングの支援は「問題解決」支援

平井 啓（大阪大学大学院人間科学研究科准教授）

（前回よりつづく）

　本連載では，患者と医療者のコミュニケーションで生じるさまざまなバイアスを行動経済学の観点から紹介してきました。その中でも，第3回（第3245号）で扱ったように，それぞれの患者が持つ価値の基準である参照点の違いにより，同じ状況でも，患者の反応や医療者とのコミュニケーションが大きく異なることを見てきました。

　この場面での患者Aは，「がんにより死ぬかもしれない」という自らにとって最悪の状況を想定した参照点を持ち，今後について考えようとしています。恐らくほとんどの医療者が患者に期待する反応です。この会話の後，療養場所の選択や「終活」と呼ばれる自身の最期に向けたさまざまな準備を含めた，アドバンス・ケア・プランニング（ACP）がなされるでしょう。

　一方で，患者Bは「治療をしてがんを治す」，すなわち「治るための治療をしている現状を維持したい」という参照点から医療者の説明を受け取り，反応しています。つらい現実（損失）に直面することへの回避ととらえられるかもしれません。参照点が変わらないままだとギャンブルとなるような治療を選択したり，将来の変化に備えた具体的な準備につながるコミュニケーションができないまま終末期を迎えたりしてしまうかもしれません。

　最後の患者Cは，「治らなくてもいいから副作用のない現状を維持したい」という参照点です。高齢なこともあり，これまでにいろいろな病気の治療経験があったり，家族や友人のつらい闘病の様子を身近で見聞きしたりしてきたためと考えられます。もしかすると，「がん放置理論」を聞いていることなども影響しているかもしれません。この場合，抗がん薬治療が必要な場合でも，治療を拒否する可能性があります。

ACPの行動経済学的難しさ

　ACPは人生の最終段階の医療・ケアについて，本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセスです^1）。通常のケアに加えてACPを促す介入を行った無作為化比較試験では，患者の希望するケアが行われることで終末期医療の質が改善され，患者と家族の満足度が向上したと報告されています^2）。この研究では，ACPにおいて看護師などの訓練されたファシリテーターの存在，家族も含めた患者中心のディスカッション，医師に対する体系的教育などが重要でした。それらによって患者の意思決定をサポートし，必要な医療行為などの情報を提供することができたと考えられます。

　しかしながら，ACPを全ての患者に適用するのは難しく，英国でも半数程度の実施率であったとの報告もあります^3）。この理由は，行動経済学的に説明できます^4）。

　健康なときには，終末期の意向を尋ねられることはほとんどなく，自分の意向が適切なものであるかのフィードバックを得る機会もありません。そのため患者は，「どうしたいですか？」と医療者から意向を尋ねられて初めて，そのとき持っている知識を使って，「終末期のケアをどうしてほしいのか？」を考え，意向として表現します。その意向はあらかじめしっかり考えて用意したものでないため，「よく考えたら違った」と意向の修正があったり，病状や環境の変化などの検討が不十分だったりして，また新たに別の計画を立てなければいけなくなります。

　この「意向を明らかにし，計画を立てる」という作業は，後述の「問題解決」に当たる，知的難易度の高い作業です。一人で行うことは誰でも難しいため，前回（第3278号）示したように，その作業をサポートする「コンサルタント」が必要となります。

「どうしたいのか」の明確化が問題解決の第一歩

　意思決定に影響を与えるさまざまなバイアスをコントロールし，個人の問題解決を支援するための心理療法プログラムとして「問題解決療法」があります。問題解決療法は...