行動経済学×医療

［第12回］（最終回） 問題解決療法　アドバンス・ケア・プランニングの支援は「問題解決」支援

平井 啓（大阪大学大学院人間科学研究科准教授）

（前回よりつづく）

　本連載では，患者と医療者のコミュニケーションで生じるさまざまなバイアスを行動経済学の観点から紹介してきました。その中でも，第3回（第3245号）で扱ったように，それぞれの患者が持つ価値の基準である参照点の違いにより，同じ状況でも，患者の反応や医療者とのコミュニケーションが大きく異なることを見てきました。

　この場面での患者Aは，「がんにより死ぬかもしれない」という自らにとって最悪の状況を想定した参照点を持ち，今後について考えようとしています。恐らくほとんどの医療者が患者に期待する反応です。この会話の後，療養場所の選択や「終活」と呼ばれる自身の最期に向けたさまざまな準備を含めた，アドバンス・ケア・プランニング（ACP）がなされるでしょう。

　一方で，患者Bは「治療をしてがんを治す」，すなわち「治るための治療をしている現状を維持したい」という参照点から医療者の説明を受け取り，反応しています。つらい現実（損失）に直面することへの回避ととらえられるかもしれません。参照点が変わらないままだとギャンブルとなるような治療を選択したり，将来の変化に備えた具体的な準備につながるコミュニケーションができないまま終末期を迎えたりしてしまうかもしれません。

　最後の患者Cは，「治らなくてもいいから副作用のない現状を維持したい」という参照点です。高齢なこともあり，これまでにいろいろな病気の治療経験があったり，家族や友人のつらい闘病の様子を身近で見聞きしたりしてきたためと考えられます。もしかすると，「がん放置理論」を聞いていることなども影響しているかもしれません。この場合，抗がん薬治療が必要な場合でも，治療を拒否する可能性があります。

ACPの行動経済学的難しさ

　ACPは人生の最終段階の医療・ケアについて，本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセスです^1）。通常のケアに加えてACPを促す介入を行った無作為化比較試験では，患者の希望するケアが行われることで終末期医療の質が改善され，患者と家族の満足度が向上したと報告されています^2）。この研究では，ACPにおいて看護師などの訓練されたファシリテーターの存在，家族も含めた患者中心のディスカッション，医師に対する体系的教育などが重要でした。それらによって患者の意思決定をサポートし，必要な医療行為などの情報を提供することができたと考えられます。

　しかしながら，ACPを全ての患者に適用するのは難しく，英国でも半数程度の実施率であったとの報告もあります^3）。この理由は，行動経済学的に説明できます^4）。

　健康なときには，終末期の意向を尋ねられることはほとんどなく，自分の意向が適切なものであるかのフィードバックを得る機会もありません。そのため患者は，「どうしたいですか？」と医療者から意向を尋ねられて初めて，そのとき持っている知識を使って，「終末期のケアをどうしてほしいのか？」を考え，意向として表現します。その意向はあらかじめしっかり考えて用意したものでないため，「よく考えたら違った」と意向の修正があったり，病状や環境の変化などの検討が不十分だったりして，また新たに別の計画を立てなければいけなくなります。

　この「意向を明らかにし，計画を立てる」という作業は，後述の「問題解決」に当たる，知的難易度の高い作業です。一人で行うことは誰でも難しいため，前回（第3278号）示したように，その作業をサポートする「コンサルタント」が必要となります。

「どうしたいのか」の明確化が問題解決の第一歩

　意思決定に影響を与えるさまざまなバイアスをコントロールし，個人の問題解決を支援するための心理療法プログラムとして「問題解決療法」があります。問題解決療法は図に示した5つのステップで構成されます。

図　問題解決療法のステップ

　問題解決療法で最初に定義すべき「問題」とは，何らかの障害により，そうありたいと思う状態（What I want）と現在の状態（What is）が不一致であり，効果的な解決策（コーピング）がとれない状態のことです。つまり，最初のステップにおいて患者の「どうしたいのか（What I want）」を明らかにしないと，問題の定義や目標を設定できないのです。先述したように，患者の「どうしたいのか」はもともと明確に言語化されているわけではないため，それを他人にすぐ伝えることは難しいです。医療者が，患者の「どうしたいのか」を引き出すには，患者の価値観や参照点がどこにあるかを意識した質問を先にする必要があります。

　また，患者から「どうしたいのか」を引き出せたとしても，患者が少し時間をかけて考え直す機会を与えることが重要です。「あのときはそう言ったけど，考え直したら違うかもしれない」と感じることは誰しもあります。その内容によっては，より適切に対応できる人を紹介することも重要です。その意味で，医療者は患者の「問題解決」を支援するコンサルタント・チームとして振る舞うべきであると言えます。

　筆者は，乳がん患者を対象とした問題解決療法プログラムの開発に携わり，意思決定を支援してきました^5）。実際の例で，問題解決療法を受けた乳がん患者さんは，治療のことと家族の人間関係の問題が混ざっていることで，治療の意思決定がうまくできない状態でした。そこで問題解決療法を行い，家族の人間関係の問題を取り出して扱ったことで，治療の意思決定を主治医と相談し，決めることができるようになりました。

　さらに，冒頭の事例のように，患者の「どうしたいのか」がその状況に必ずしもふさわしいとは限りません。患者にとって適切な「問題解決」に導くためには，その状況を患者が認識できるように情報提供を行うことが前提となります。つまり，その状況に適応的な参照点を患者が持てるに越したことはありません。患者Bのタイプの人は，参照点を移動させるコミュニケーションを試みることが必要です。患者Cのタイプの人にはポジティブフレームのメッセージを使い，治療のゴールを明確に伝えることが必要になります。このように，本連載で見てきた「ナッジ」や「フレーミング効果」といった行動経済学的手法を用いたコミュニケーションによって，患者の問題解決を支援することができます。

（了）

参考文献
1）人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン　解説編；2018．
2）BMJ. 2010［PMID：20332506］
3）Palliat Support Care. 2011［PMID：21352613］
4）Semin Respir Crit Care Med. 2012［PMID：22875386］
5）Jpn J Clin Oncol. 2012［PMID：23081984］