（前回からつづく）

　今回は脳外科領域の発熱へのアプローチです。この領域の難しさは，患者とのコミュニケーションが困難なケースが多くアセスメントが行いにくいことにあります。発熱がないいきなりのショック状態もあるため，バイタルサインのわずかな変化に注目しFever workupをためらわないでください。また，3つの主要合併症〔人工呼吸器関連肺炎，DVT（深部静脈血栓症）／肺塞栓，ストレス潰瘍による消化管出血）のリスク評価も大切です。

◆抗菌薬の髄液移行性
　脳外科術後の感染症では，髄液移行性および投与量を常に考慮して治療にあたる必要があります。皮膚表面の常在菌をターゲットとする術前予防投与では，第1，第2世代セフェムは使用可能ですが，脳室炎や髄膜炎などの中枢神経系感染症を発症した場合には，常に髄液移行性を考慮した抗菌薬選択・投与量設計を行う必要があります。

◆術後髄膜炎
　脳外科領域でまず問題となる感染症です。頭部外傷や脳腫瘍術後で頻度が高く，起因菌は術前予防投与（セファゾリンなど）の影響を受け，大腸菌，クレブシエラ，緑膿菌などのグラム陰性桿菌が多いため，まずこれらを確実にカバーします。次いでMRSAも問題となります。また鼻腔・咽頭との交通がある場合，肺炎球菌，インフルエンザ桿菌も問題となります。

　術後7－10日以内の発症が多く，市中発症の細菌性髄膜炎と同様に症状は発熱，頭痛，嘔気・嘔吐，項部硬直などです。術後の意識状態が悪い場合，わずかなバイタルサインの異常（血圧低下，頻脈や頻呼吸など）が発症早期のサインとなることもあります。

　鑑別が必要な疾患に無菌性髄膜炎である化学性髄膜炎があり，高熱，頻脈，頻呼吸など同様の症状を起こします。手術時の血液成分などの髄膜刺激によって起こるとされ，細菌性髄膜炎と同様の経過をたどります。髄液検査での白血球増多，低血糖，タンパク質増加は両者にみられるため，これらの病態を明確に鑑別できる検査はなく，最終的には髄液培養で後向きにしか診断が下せない点が重要です。そのため，治療はエンピリックに開始せざるを得ず，髄液一般・培養と血液培養を含めたFever workup3点セット（連載第6回参照）を必ず提出し，第3世代セフェムないし耐性菌の可能性がある場...